La broncoscopia di routine in pazienti con asma severo non controllato, eleggibili al trattamento con farmaci biologici (fenotipo T2), può essere di aiuto
Il ricorso alla broncoscopia di routine in pazienti con asma severo non controllato, eleggibili al trattamento con farmaci biologici (fenotipo T2), potrebbe essere di aiuto nel fenotipizzare e pesonalizzare al meglio la gestione di malattia in questi pazienti. Questo il responso di uno studio recentemente pubblicato su Chest che ipotizza come il ricorso a questa procedura potrebbe rappresentare una pietra miliare per modificare la gestione dell’asma.
Razionale e disegno dello studio
“Nell’ultimo decennio è aumentata la consapevolezza dell’importanza di fenotipizzare ed endotipizzare i pazienti asmatici, soprattutto in relazione a livelli elevati o ridotti di infiammazione T2, che guida i nuovi progressi terapeutici per i pazienti gravi – scrivono i ricercatori nell’introduzione allo studio”.
Studi precedenti hanno dimostrato come i pazienti con asma T2 rispondano meglio al trattamento con corticosteroidi e con farmaci biologici (omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab e dupilumab).
Ad oggi, tuttavia, manca ancora un marker surrogato affidabile di infiammazione T2, essendo la conta di eosinofili nel sangue (BEC), la frazione esalata di ossido nitrico (FeNO) e i livelli di IgE i biomarcatori utilizzati più frequentemente.
La broncoscopia è un esame utilizzato per valutare lo stato dei bronchi, permettendo di rilevare la presenza di fenomeni ostruttivi o infiammatori al loro interno. Tradizionalmente viene utilizzato per la diagnosi di tumori polmonari, malattie infiammatorie, fibrosi polmonari, sarcoidosi e malattie ostruttive bronchiali (come l’asma bronchiale e la BPCO). Ciò premesso, l’impiego di routine della broncoscopia per la fenotipizzazione prima della terapia con farmaci biologici è oggetto di controversie nella comunità scientifica.
I sostenitori della broncoscopia come esame di routine invocano, tra le ragioni a favore del ricorso a questa procedura, l’esistenza di una cattiva correlazione tra la conta di eosinofili ematici e tissutali e l’inaccessibilità di altri metodi per valutare l’eosinofilia delle vie aeree, “…mentre la broncoscopia è una procedura di routine in ogni singolo reparto respiratorio”.
“Inoltre – continuano – la capacità della broncoscopia di identificare altre cause di scarso controllo asmatico come la malattia da reflusso gastroesofageo, la disfunzione delle corde vocali o la presenza di lesioni endobronchiali, insieme alla possibilità di raccogliere campioni microbiologici direttamente dalle vie aeree, ne suffragano l’impiego di routine nella valutazione di ogni paziente asmatico grave prima dell’indicazione al trattamento con un farmaco biologico”.
L’obiettivo di questo studio, pertanto, è stato quello di valutare l’utilità della broncoscopia nell’identificazione di fenotipi clinici pre-specificati e di valutare la sicurezza della procedura in una popolazione di pazienti con asma severo non controllato.
In secondo luogo, i ricercatori hanno voluto valutare in modo prospettico l’efficacia della broncoscopia di routine, al fine di escludere possibili fattori di rischio e comorbidità che potrebbero essere collegati a un cattivo controllo della sintomatologia.
Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio ha valutato in modo prospettico pazienti con asma severo non controllato indirizzati ad un centro specialistico per l’asma per valutare l’indicazione ad un possibile trattamento con farmaci biologici.
I pazienti sono stati clinicamente fenotipizzati come T2-allergici, T2-eosinofili e non-T2. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a broncoscopia e a raccolta sistematica dei risultati endoscopici, di quelli microbiologici dell’aspirato bronchiale (BAS) e sulla presenza di eosinofili nel sangue.
Dei cento pazienti reclutati nello studio, il 28% di questi erano stati classificati come T2-allergici, il 64% come T2-eosinofili (64%) e l’8% come pazienti non T2. Alla broncoscopia, sono stati rilevati segni di MRGE nel 21% dei casi, disfunzioni delle corde vocali nel 5% e anomalie tracheali nel 3%. La coltura di aspirato bronchiale (BAS) ha permesso di isolare batteri 27% dei pazienti e funghi nel 14% dei casi.
Sono stati identificati tre cluster: aspecifico, relativo alle vie aeree superiori e infettivo – quest’ultimo meno frequentemente associato a eosinofilia della sottomucosa.
Gli eosinofili sono stati rilevati nel 91% delle biopsie bronchiali. Nonostante la correlazione con gli eosinofili del sangue, cinque pazienti con fenotipo T2 non hanno mostrato eosinofili alla biopsia bronchiale mentre 3 pazienti con fenotipo non-T2 hanno mostrato eosinofili nella biopsia bronchiale.
Solo un paziente, da ultimo, ha sperimentato un episodio emorragico di gravità moderata.
Implicazioni dello studio
Nel complesso, lo studio ha dimostrato che la broncoscopia è una procedura sicura, in grado di caratterizzare meglio i fenotipi infiammatori dell’asma, ma anche di diagnosticare cause alternative e trattabili di scarso controllo dell’asma, principalmente raggruppate in due cluster (malattia delle vie aeree superiori e infezioni) che potrebbero precludere o posporre il ricorso ai farmaci biologici.
I ricercatori hanno ricordato la complessità e la mancata disponibità, in molti centri per l’asma, di metodi alternativi per valutare l’eosinofilia delle vie aeree respiratorie, come l’espettorato indotto, mentre la broncoscopia è una procedura di routine presente in qualsiasi reparto dedicato alla cura delle malattie respiratorie.
Inoltre, la capacità della broncoscopia di identificare altre cause di scarso controllo dell’asma, come MRGE, disfunzione delle corde vocali o lesioni endobronchiali, insieme alla possibilità di raccogliere campioni microbiologici direttamente dalle vie aeree respiratorie, ne suffragano l’impiego di routine nella valutazione di tutti i pazienti asmatici grave prima dell’indicazione al trattamento con un farmaco biologico.
“I nostri risultati – concludono i ricercatori – potrebbero avere implicazioni cliniche dirette: in base ai risultati attuali, la presenza di eosinofilia sottomucosa all’esame bioptico bronchiale ridefinirebbe i fenotipi clinici utilizzati nelle biopsie nella classificazione della nostra popolazione, dal momento che 3 pazienti classificati clinicamente come non-T2 hanno mostrato eosinofilia tissutale, mentre il 7,8% dei pazienti T2 non presentava eosinofilia tissutale.
Inoltre, tra i sottotipi di T2, l’88,9% dei T2-allergici potrebbe essere riclassificato come T2-eosinofilo sulla base della presenza di eosinofili sottomucosali nelle biopsie bronchiali, indipendentemente dagli eosinofili ematici; ciò potrebbe influenzare direttamente la scelta del farmaco biologico da utilizzare”.
Bibliografia
Cosío BG, et al “Redefining the role of bronchoscopy in the work-up of severe uncontrolled asthma in the era of biologics: a prospective study” Chest2023; DOI: 10.1016/j.chest.2023.03.012.
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