Dolore cronico non oncologico: nuova analisi fornisce una panoramica della terapia con oppioidi ed esamina il ruolo del tapentadolo
In una recente review del dott. Renato Vellucci e del prof. Diego Fornasari pubblicata su Current Medical Research and Opinion viene fornita una panoramica della terapia con oppioidi nel dolore non oncologico ed esaminato il ruolo del tapentadolo nel trattamento di questo dolore e delle caratteristiche che lo rendono più tollerato. Riportiamo i concetti salienti della revisione e il diagramma di flusso per un uso adeguato di questo farmaco.
Il dolore cronico non oncologico è definito come qualsiasi condizione di dolore non maligno che persiste oltre il tempo normale previsto per la guarigione (cioè >3 mesi), è prevalente e gravoso e può portare ad elevata disabilità e grave limitazione.
È associato a differenti patologie e a numerosi meccanismi d’azione (nocicettivo, neuropatico, nociplastico). Il ruolo dei farmaci oppioidi, che per il dolore oncologico moderato-grave sono la terapia di elezione, per il dolore non oncologico non è ancora ben definito; sono farmaci scarsamente tollerati ed è facile l’interruzione del trattamento. È necessaria una titolazione della dose per evitare eventi avversi.
Rispetto agli oppioidi tradizionali, il tapentadolo è un oppioide atipico che ha dimostrato efficacia analgesica in molte situazioni di dolore cronico, è tollerato meglio a livello gastrointestinale e la formulazione a rilascio prolungato è indicata nel controllo del dolore in caso di livello severo.
Anche differenze tra pazienti a livello genetico nei recettori per gli oppioidi, nella loro espressione e nell’affinità di legame possono influire sulla percezione del dolore di ogni individuo e sul trattamento che diventa necessariamente personalizzato.
Ci sono ancora dubbi sulla dose di oppioidi per iniziare un trattamento e mancano linee guida relative alla titolazione.
Il tapentadolo non induce gli effetti collaterali tipici degli oppioidi in quanto non agisce esclusivamente attraverso i recettori mu degli oppioidi come gli oppioidi classici.
Questo farmaco, infatti, combina due diversi meccanismi di azione: agonismo del recettore mu-oppioide (MOR) e inibizione della ricaptazione della noradrenalina (NRI), che contribuiscono entrambi ai suoi effetti analgesici, differenziandolo da altri analgesici ad azione centrale; ciò consente anche un minor rischio di interazioni farmaco-farmaco.
Questi meccanismi sono complementari e sinergici, fornendo un efficace sollievo dal dolore nocicettivo e neuropatico.
Il tapentadolo ha un forte attività analgesica con un profilo di tollerabilità gastrointestinale migliorato rispetto agli oppioidi classici. Grazie ai meccanismi sinergici dell’azione del tapentadolo, è necessaria una minore azione oppioidi per ottenere un’analgesia paragonabile ai classici oppioidi forti.
Ciò si riflette nel concetto di m-carico (definito come il contributo percentuale della componente oppioide al grado di effetti avversi relativi a mu-oppioide puro/classico a dosi equianalgesiche).
Il carico m di tapentadolo ha dimostrato di essere il 40% di quello di morfina, ossicodone o fentanyl, e ciò si traduce in una minore incidenza di nausea, vomito e costipazione rispetto a oppioidi classici e meno interruzioni del trattamento a causa di eventi avversi correlati al SNC rispetto a ossicodone/naloxone PR (4,6% vs 17,2%).
Questo relativamente inferiore rischio di effetti avversi con tapentadolo consente un rapido aumento della titolazione e facilita il rapido raggiungimento del controllo del dolore. In entrambi, pazienti naïve agli oppioidi e con esperienza di oppioidi, un regime di titolazione con dosi due volte al giorno (BID) di tapentadolo PR aumentato di 50 mg BID ogni tre giorni è appropriato per la maggior parte dei pazienti per ottenere un adeguato controllo del dolore
Nella revisione gli autori forniscono anche un diagramma di flusso, che può essere utilizzato dai medici nel contesto della propria esperienza clinica per ridurre opportunamente il tapentadolo nei pazienti con dolore cronico non oncologico.
Il diagramma di flusso può essere facilmente adattato: alle caratteristiche del singolo paziente, alla durata del trattamento con tapentadolo, in risposta alla progressiva riduzione del dosaggio e probabilità di sospensione all’occorrenza.
La disponibilità di dosaggi multipli di tapentadolo (25, 50, 100, 150, 200, 250 mg compresse PR) facilita la regolazione progressiva della dose, favorendo un facile sospensione.
Tuttavia, attualmente non ci sono protocolli che si rivolgano specificamente alla titolazione del tapentadolo.
Secondo gli autori, sulla base della loro lunga esperienza con il tapentadolo, i piani terapeutici con questo farmaco dovrebbero essere individualizzati, come con gli oppioidi classici.
Una riduzione della dose del 10% ogni due settimane sarebbe ragionevole nei pazienti che hanno ricevuto tapentadolo per oltre a due anni, soprattutto quando si inizia il tapering da dosaggi più elevati (ad es. 500–400 mg/giorno).
Dovrebbe essere programmata una breve visita di controllo per la valutazione di sintomi di astinenza entro i primi 3 giorni. In caso di peggioramento del dolore o sintomi da interruzione, il programma di riduzione dovrebbe considerare una terapia di salvataggio modificata e appropriata.
Successivamente, potrebbero essere programmate visite di follow-up mensili, con regolazioni su misura in base alla risposta del paziente, fino a una eventuale sospensione del trattamento. Questo programma è valido anche durante la riduzione graduale in pazienti che ricevono dosi inferiori di tapentadolo (ad es. iniziando a diminuire da una dose di 200 mg/giorno) o in coloro che hanno ricevuto tapentadolo per periodi più brevi di tempo (cioè settimane o mesi).
Tuttavia, per molti pazienti, soprattutto dopo trattamento a lungo termine con tapentadolo, l’utilizzo di una strategia di riduzione graduale è prudente, anche se le prove da studi clinici per questa strategia rimangono limitate.
Secondo l’esperienza degli autori, strategie di tapering sviluppati per gli oppioidi in generale possono essere personalizzate in modo sicuro nei pazienti trattati con tapentadolo. Sarebbero utili altri studi clinici sulla riduzione del tapentadolo, esaminando in particolare l’algoritmo proposto.
Renato Vellucci, Diego Fornasari. Appropriate use of tapentadol: focus on the optimal tapering strategy Curr Med Res Opin. 2023 Jan;39(1):123-129.
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