Possibile la riduzione della terapia di combinazione con immunomodulatori dopo 1 anno nei pazienti con malattia infiammatoria cronica intestinale
Secondo uno studio presentato al Crohn’s and Colitis Congress i medici dovrebbero prendere in considerazione la riduzione della terapia di combinazione con immunomodulatori e andare verso la monoterapia dopo 1 anno nei pazienti con malattia infiammatoria cronica intestinale.
“Sappiamo che la terapia di combinazione è una delle nostre terapie più efficaci, se non la più efficace: non la combinazione di farmaci biologici, ma la combinazione dei farmaci tiopurina e anti-TNF (fattore di necrosi tumorale), e tutti conoscono il fondamentale studio SONIC, in cui infliximab e le tiopurine erano superiori a entrambe le monoterapie”, ha affermato Ryan C. Ungaro, professore associato di medicina presso la Icahn School of Medicine del Mount Sinai.
La domanda di partenza degli autori dello studio è stata: “Perché prendiamo in considerazione la riduzione della terapia di combinazione nei pazienti con IBD se sappiamo che è così efficace?”
Secondo Ungaro, le ragioni pratiche per la riduzione includono la sicurezza, la preoccupazione del paziente e l’adesione o la facilità.
Dato il profilo di sicurezza della terapia di combinazione con anti-TNF che evidenzia rischi più elevati ben documentati di linfoma maligno e infezioni gravi, vi è un’urgente necessità clinica di definire strategie per l’attenuazione terapeutica nei pazienti con IBD in remissione. La sospensione del trattamento immunomodulatore nei pazienti che ricevono la terapia di combinazione è attualmente raccomandato dalle linee guida europee nei pazienti con Crohn che ottengono una remissione a lungo termine, mentre altre linee guida non forniscono alcuna raccomandazione.
Ungaro ha citato i risultati di uno studio di coorte a livello nazionale su 190.694 pazienti con IBD (Kirchgesner J, et al.), che ha evidenziato come la terapia di combinazione sia correlata a un aumento del rischio sia di infezione grave (HR=1,23; 95% CI, 1,05-1,45) che a infezione opportunistica (HR=1,96; 95% CI, 1,32-2,91) rispetto alla monoterapia con anti-TNF.
Ulteriori ricerche di Lemaitre e colleghi hanno rilevato che l’esposizione alla terapia di combinazione era correlata a un aumento del rischio di linfoma (HR aggiustato=6,11; 95% CI, 3,46-10,8) rispetto all’assenza di esposizione a tiopurina o agenti anti-TNF.
Inoltre, un’analisi retrospettiva di Mahmoud e colleghi e dello studio DIAMOND2 non ha mostrato alcun rischio aggiuntivo di perdita di risposta dopo la sospensione dell’immunomodulatore per i pazienti con malattia di Crohn (aHR=1,17; 95% CI, 0,72-1,9) e colite ulcerosa (aHR=0,67; 95% CI, 0,29-1,55), nonché tassi simili di remissione endoscopica tra coloro che rispettivamente hanno continuato o interrotto la terapia di combinazione.
In aggiunta, nuovi dati dello studio SPARE hanno riportato che tra i pazienti che hanno continuato la terapia anti-TNF o sono stati sottoposti a sospensione del trattamento anti-TNF o sospensione dell’immunosoppressione, la sospensione del trattamento anti-TNF è associata a un tasso di recidiva più elevato e a un tempo di remissione ridotto.
“Le prove supportano la de-escalation della terapia combinata per fermare gli immunomodulatori”, ha concluso Ungaro. “Innanzitutto si riduce il rischio di infezione e cancro e si rende un po’ più facile la vita dei medici e quella dei pazienti e, in secondo luogo, dati prospettici indicano che ci sono risultati simili con l’interruzione degli immunomodulatori e il proseguimento della terapia di combinazione”.
Ungaro R. Presentation Sp103: De-escalate combo therapy with immunomodulators to biologic monotherapy after 1 year in all IBD patients. Presented at: Crohn’s and Colitis Congress; Jan. 19-21, 2023; Denver.