Mieloma multiplo avanzato: il trattamento con le cellule CAR-T idecabtagene vicleucel (ide-cel) è sicuro ed efficace nei soggetti con insufficienza renale
Nei pazienti adulti con mieloma multiplo avanzato, il trattamento con le cellule CAR-T idecabtagene vicleucel (ide-cel) è sicuro ed efficace nei soggetti con insufficienza renale tanto quanto nei soggetti con funzione renale normale. Lo confermano i risultati di uno studio retrospettivo di ‘real life’ presentato di recente ai Transplantation & Cellular Therapy Meetings della ASTCT e del CIBMTR, a Orlando.
Infatti, nei pazienti con funzionalità renale compromessa il trattamento con una singola dose delle CAR-T ide-cel non ha presentato un rischio aggiuntivo di tossicità correlata al trattamento. Inoltre, i tassi di risposta sono risultati addirittura superiori nei pazienti con insufficienza renale.
Nei 26 pazienti valutabili pazienti con mieloma multiplo e clearance della creatina inferiore a 50 ml/min trattati con ide-cel è stato osservato un tasso di risposta complessiva (ORR) del 96%, a fronte dell’83% (P = 0,045) osservato nei 163 pazienti con funzionalità renale conservata. I tassi di risposta parziale molto buona sono risultati rispettivamente del 77% contro 65% (P = 0,20) e i tassi di risposta completa rispettivamente del 58% contro 42% (P = 0,10).
La mediana di sopravvivenza libera da progressione (PFS) è risultata simile tra i pazienti con funzionalità renale normale e quelli con insufficienza renale: 8,1 mesi contro 6,5 mesi (HR 1,4; IC al 95% 0,7-2,7).
La prima autrice dello studio, Surbhi Sidana della Stanford University School of Medicine, in California, ha dichiarato in un’intervista che ai pazienti con mieloma multiplo e insufficienza renale non si dovrebbe negare questa terapia e ha sottolineato anche che tutti i futuri studi sulla terapia con CAR-T nel mieloma multiplo dovrebbero includere coorti di pazienti con danno renale, perché si tratta di una popolazione importante.
Pochi dati sulle CAR-T nei pazienti con insufficienza renale
L’insufficienza renale, infatti, è una comorbilità presente in una percentuale significativa di pazienti con mieloma multiplo, ha ricordatola Professoressa. Nonostante ciò, i pazienti con mieloma multiplo e funzionalità renale compromessa tipicamente sono stati esclusi dagli studi registrativi che hanno permesso l’approvazione delle CAR-T ora disponibili in commercio. Pertanto, ha aggiunto, ci sono pochi dati sull’efficacia e la sicurezza delle terapie con CAR-T in questo sottogruppo di pazienti.
«L’insufficienza renale è tipica del mieloma. Viene diagnosticata in un quarto dei pazienti. Con il passare del tempo, questo numero aumenta. Pertanto, in questa popolazione molto critica non conosciamo ancora il profilo di sicurezza ed efficacia della terapia con le cellule CAR-T», ha dichiarato Sidana.
«Poiché questi pazienti hanno poche opzioni terapeutiche, molti medici hanno comunque offerto la terapia con cellule CAR T a pazienti con funzionalità renale compromessa, per cui abbiamo voluto analizzare i risultati di questa esperienza e stabilire la sicurezza e l’efficacia di ide-cel in questa popolazione».
Studio retrospettivo
La popolazione analizzata comprendeva 211 pazienti trattati con ide-cel in 11 dei 14 centri che partecipano al Multiple Myeloma CAR T Consortium statunitense.
I pazienti con mieloma e una funzionalità renale compromessa sono stati stratificati in base alla clearance della creatinina al momento dell’infusione delle CAR-T: il sottogruppo con clearance compresa tra 30 e 50 ml/min rappresentava i pazienti con insufficienza renale e quello con clearance inferiore a 30 ml/min o che richiedeva emodialisi i pazienti con insufficienza renale grave.
L’analisi presentata al convegno ha riguardato 183 pazienti con funzionalità renale conservata (età mediana: 63 anni; 65% donne; 16% neri) e 28 pazienti con insufficienza renale (età mediana: 69 anni; 23% uomini; 21% neri), di cui 11 con insufficienza renale grave, compreso un paziente in emodialisi.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti alla terapia linfodepletiva con fludarabina e ciclofosfamide prima dell’infusione delle CAR-T, al dosaggio previsto dalle linee guida del centro in cui sono stati trattati, ma l’82% dei partecipanti con insufficienza renale è stato trattato con una dose di fludarabina ridotta e il 70% con una dose ridotta di oltre il 20%.
Il follow-up mediano è stato di 6 mesi.
Profilo di sicurezza simile nei pazienti con insufficienza renale
Sul fronte della sicurezza, gli autori non hanno osservato differenze significative di incidenza della sindrome da rilascio di citochine o della neurotossicità tra i pazienti con adeguata funzionalità renale e quelli con insufficienza renale: rispettivamente 84% contro 89% e 19% contro 21%.
Tuttavia, la degenza ospedaliera mediana dopo l’infusione di ide-cel è stata più lunga nei pazienti con insufficienza renale: 13 giorni contro 9 giorni (P = 0,05).
Inoltre, nel gruppo con insufficienza renale un maggior numero di pazienti aveva una citopenia di grado 3 o superiore sia dopo un mese dall’infusione delle CAR-T (86% contro 55%; P = 0,001) sia dopo 3 mesi (36% contro 27%).
Dopo l’infusione di ide-cel non si sono osservate variazioni significative della funzione renale nella maggior parte dei pazienti. Solo in due casi è stata necessaria un’ulteriore emodialisi dopo il trattamento, di cui una in un paziente che aveva una funzionalità renale normale prima dell’infusione.
Invece, in tre pazienti che presentavano insufficienza renale grave prima dell’infusione delle CAR-T, la funzionalità renale è migliorata fino a raggiungere una clearance della creatinina di 30-49 ml/min 30 giorni dopo il trattamento con ide-cel.
Implicazioni cliniche e sviluppi
I risultati dimostrano la fattibilità della somministrazione di ide-cel ai pazienti con mieloma multiplo e insufficienza renale, ha dichiarato Sidana concludendo la sua presentazione.
«Se consideriamo le cause di morte tra i due gruppi di pazienti, non c’è stato un aumento della mortalità in quello con insufficienza renale», ha detto l’autrice. Inoltre, ha sottolineato, «Non c’è stato alcun segnale di peggioramento della funzione renale nei pazienti con insufficienza renale, quindi credo che ide-cel sia qualcosa che possiamo offrire con sicurezza a questi pazienti».
La Professoressa ha anche anticipato che è in programma uno studio prospettico in cui si valuteranno la sicurezza e l’efficacia di una riduzione standard della dose di fludarabina nell’ambito della terapia linfodepletiva per i pazienti con insufficienza renale.
Bibliografia
S. Sidana, et al. Idecabtagene Vicleucel (Ide-cel) chimeric antigen receptor T-Cell Therapy for relapsed/refractory multiple myeloma (RRMM) with renal impairment: real world experience. Transplantation & Cellular Therapy Meetings 2023; abstract 42. leggi