L’ablazione del nervo splancnico maggiore mostra risultati promettenti come trattamento per i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata
L’ablazione del nervo splancnico maggiore mostra risultati promettenti come trattamento per i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF), secondo i risultati osservati nella coorte “roll-in” dello studio REBALANCE-HF, presentati a Boston durante l’edizione 2023 del THT (Technology and Heart Failure Therapeutics).
Un mese dopo la procedura, la pressione del cuneo capillare polmonare (PCWP) era più bassa durante il sollevamento delle gambe e l’esercizio fisico. Sono stati osservati anche miglioramenti relativi a stato di salute, capacità funzionale e carico dei sintomi nel corso di 6 mesi.
Marat Fudim, della Duke University di Durham, che ha presentato i risultati al THT 2023, ha osservato che lo studio è limitato dalla mancanza di un gruppo di controllo e dalla mancanza di accecamento, aggiungendo che «i risultati esposti richiedono conferma nella parte randomizzata e controllata in corso dello studio REBALANCE-HF».
Ciò che è stato osservato finora, tuttavia, è incoraggiante, ha commentato Biykem Bozkurt, del Baylor College of Medicine di Houston e caporedattore di “JACC: Heart Failure”, in cui verranno pubblicati alcuni dei risultati.
La denervazione del nervo splancnico è un nuovo intervento per la ridistribuzione del volume nei pazienti con HFpEF, ha spiegato Bozkurt, ed è stato precedentemente dimostrato che può essere efficace nei pazienti con maggiore pressione di riempimento a riposo. Questi nuovi dati, ha aggiunto, dimostrano che potrebbe anche essere efficace nei soggetti con aumento delle pressioni di riempimento indotte dall’elevazione delle gambe o dall’esercizio.
Rimangono aree rimanenti di incertezza, ha specificato Bozkurt, come il modo in cui si verifica la ridistribuzione del volume e quali pazienti saranno i migliori candidati per l’ablazione, ma la tecnica «è promettente».
Obiettivo: prevenire la ridistribuzione del sangue durante l’esercizio fisico
Il compartimento splancnico, contenente il fegato, la milza, lo stomaco e l’intestino, funge da principale serbatoio di sangue del corpo, contenendo dal 30% al 40% del volume totale di sangue intravascolare. L’area è «altamente innervata» con fibre nervose autonome, compresi i nervi splancnici, ha ricordato Fudim.
Durante l’esercizio, l’attivazione del sistema nervoso simpatico porta a uno spostamento del sangue dal letto splancnico alla circolazione centrale, il che aumenta le pressioni intracardiache e i volumi di sangue sotto stress. L’idea alla base dell’ablazione del nervo splancnico è che tale intervento bloccherà questo processo e manterrà il sangue nel serbatoio splancnico. Fudim ha detto che diversi studi monocentrici hanno dimostrato il suo impatto sulla riduzione delle pressioni di riempimento nei pazienti con insufficienza cardiaca (HF).
Studio di fattibilità in aperto. A seguire una fase randomizzata e controllata da sham
Lo studio REBALANCE-HF, in corso, è il più grande studio di fattibilità di questa tecnica nei pazienti con HFpEF, ha aggiunto Fudim. Include sia una fase di roll-in in aperto, sia una fase randomizzata e controllata da sham. L’iscrizione per quest’ultima fase è stata completata, ma i risultati non saranno presentati fino alla fine dell’anno, ha precisato.
Fudim ha presentato i risultati relativi a 26 pazienti (età media: 71 anni; 73% donne) inclusi nella coorte roll-in, arruolati in 18 centri per fornire esperienza con la procedura prima della fase randomizzata. La maggior parte dei pazienti (88,5%) aveva sintomi di classe III NYHA e la maggior parte aveva una frazione d’eiezione ventricolare sinistra (LVEF) =/> 50%; alla fine dello studio, il protocollo è stato modificato per consentire l’inclusione ad alcuni pazienti con LVEF tra il 40% e il 50%. La LVEF mediana è stata del 59%.
I pazienti erano in terapia medica stabile diretta dalle linee guida e le comorbilità erano ben gestite. La terapia medica comprendeva un diuretico dell’ansa nell’81% dei casi, un beta-bloccante e un antagonista del recettore mineralcorticoide nel 69%, un inibitore del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2) e un ACE inibitore/ARB nel 38% e un inibitore del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI) nell’8%. La procedura di ablazione è stata eseguita tramite accesso transfemorale utilizzando il sistema Satera (Axon Therapies), che impiega energia a radiofrequenza.
L’endpoint emodinamico primario era la PCWP e i valori medi erano più bassi un mese dopo l’ablazione durante l’elevazione delle gambe (21,2 vs 23,6 mm Hg), all’esercizio di basso livello a 20 watt (30,8 vs 36,6 mm Hg) e al picco di esercizio (33,1 vs 39,2 mm Hg; P < 0,05 in tutti i casi).
Ci sono stati anche miglioramenti numerici in termini di durata dell’esercizio, quantità di potenza raggiunta al picco di esercizio e PCWP normalizzata al carico di lavoro a 1 mese, sebbene le differenze non abbiano raggiunto la significatività statistica.
Questi cambiamenti sono stati accompagnati da miglioramenti dei risultati centrati sul paziente. La percentuale di pazienti nella classe I/II NYHA è stata del 60% entro 1 mese (rispetto all’8% al basale) e il punteggio complessivo medio del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) è salito da 46 a 69 punti. Più del 70% dei pazienti ha avuto almeno un aumento di 15 punti nel punteggio KCCQ, ha sottolineato Fudim.
«Occorre tenere presente che questo è uno studio a braccio singolo, in aperto» che potrebbe aver influenzato i risultati, ha ribadito. «Tuttavia, i miglioramenti sono stati piuttosto eclatanti fino a 6 mesi» ha affermato Fudim. Inoltre, la distanza del test del cammino in 6 minuti è aumentata gradualmente nel corso del follow-up, passando da una media di 267 metri al basale a 343 metri a 6 mesi (P < 0,05).
Per quanto riguarda la sicurezza della procedura, c’è stato un grave evento avverso correlato al dispositivo o alla procedura entro 1 mese, con peggioramento dell’HF. Fino a 12 mesi, il 53,8% dei pazienti ha riportato almeno un evento avverso, con quattro gravi eventi vascolari o correlati al dispositivo (15,4%). Non ci sono stati decessi e nessun caso di danno renale acuto che abbia richiesto una terapia sostitutiva renale. Fudim ha dichiarato, inoltre, che alcuni pazienti hanno avvertito dolore nell’area dell’ablazione e ipotensione ortostatica, ma che tutti questi eventi erano limitati.
Sviluppi della tecnica previsti a breve
Nel corso di una tavola rotonda, Bozkurt ha chiesto a Fudim chiarimenti circa il meccanismo del beneficio derivante dall’ablazione del nervo splancnico e se fosse correlato alla prevenzione dell’autotrasfusione di sangue nella circolazione generale o a un cambiamento nella proporzione relativa del volume del sangue sotto stress e non sotto stress.
«L’idea è che se si è in grado di prevenire solo quel 100 cc di trasfusione di sangue che si verifica in tutti gli esercizi, quando lo stress entra in gioco e il sangue si sposta nel petto, è in questo che probabilmente risiede il vantaggio emodinamico» ha risposto Fudim.Bozkurt ha detto che lo studio ha mostrato un buon profilo di sicurezza, pur osservando che una valutazione più definitiva arriverà in studi con campioni di dimensioni maggiori.
«Questa è una tecnica potenzialmente promettente» ha aggiunto. «La questione sarà identificare il giusto fenotipo di paziente che ne possa trarre beneficio» con il giusto equilibrio tra rischi e benefici. Bozkurt ha poi osservato che una percentuale significativa di pazienti con HFpEF è sovraccarica di volume, suggerendo che i pazienti con ricoveri ripetuti a causa della congestione o quelli che sono refrattari ai diuretici potrebbero essere candidati per questa procedura.
«Ciò potenzialmente potrebbe inscrivere circa un quarto o quasi la metà dei nostri pazienti con HF a ridotta frazione di eiezione (HFrEF)» ha affermato Bozkurt, ma, ha aggiunto, resta da determinare quale impatto avrà l’ablazione del nervo splancnico nell’ambito del miglioramento della terapia medica diretta dalle linee guida per HFpEF, compreso l’uso crescente di inibitori SGLT2.
Fudim ha detto che il suo team sta pianificando di fare un’analisi secondaria che esaminerà i responder e gli iper-responder all’ablazione, utilizzando cambiamenti predefiniti nella classe NYHA, punteggio KCCQ, test della distanza percorsa a piedi in 6 minuti, peso corporeo, NT-proBNP e PCWP.
«Questo perché naturalmente non intendiamo offrire questa terapia a tutti o a una coorte molto ampia, come è stato fatto nello studio iniziale, ma implementarla su fenotipi specifici, come viene fatto ora con altre terapie come lo shunting interatriale» ha spiegato.
Fonte:
Fudim M. Endovascular ablation of the right greater splanchnic nerve in heart failure with preserved ejection fraction: updated results of the REBALANCE-HF trial roll-in cohort. Presented at: THT 2023. Boston, MA.