Il trattamento con vedolizumab è risultato più efficace del placebo nell’indurre la remissione nei pazienti con pouchite cronica secondo un nuovo studio
Il trattamento con vedolizumab è risultato più efficace del placebo nell’indurre la remissione nei pazienti con pouchite cronica dopo essere stati sottoposti a IPAA (intervento di proctocolectomia con ileo-ano-anastomosi con pouch ileale) per colite ulcerosa. È quanto evidenzia uno studio, a cui hanno partecipato anche il prof. Paolo Gionchetti e il prof. Silvio Danese, pubblicato qualche giorno fa sul New England Journal of Medicine.
L’intervento di proctocolectomia con ileo-ano-anastomosi con pouch ileale è la procedura chirurgica scelta per la maggior parte dei pazienti con colite ulcerosa che necessitano di colectomia. Esistono numerose complicanze meccaniche, infiammatorie e funzionali che possono insorgere in seguito a questo intervento e che vanno gestite da un team multidisciplinare.
Pouchite
La pouchite è la complicanza a lungo termine più frequente che si verifica in circa la metà dei pazienti con colite ulcerosa sottoposti a tale intervento e, tra questi pazienti, un quinto avrà pouchite cronica. La pouchite è caratterizzata da un aumento della frequenza delle feci, dolore addominale, urgenza fecale e ridotta qualità della vita.
La diagnostica standard è la presenza di sintomi rilevanti con conferma oggettiva di infiammazione determinata mediante valutazione endoscopica o istologica.
L’indice di attività della malattia della pouchite (PDAI) è un sistema di punteggio consolidato per la valutazione della pouchite che si basa su sintomi clinici, reperti endoscopici e istologici risultati. Il PDAI modificato (mPDAI) è uno strumento semplificato che omette la componente di valutazione istologica ma ha sensibilità e specificità simili a quelle del pieno sistema di punteggio.
Sebbene nessuno strumento sia formalmente convalidato per pouchitis, gli autori del presente lavoro evidenziano che PDAI e mPDAI sono le misure più ampiamente accettate.
La pouchite acuta viene solitamente trattata con cicli di breve durata di agenti antibiotici; Tuttavia, La pouchite cronica, che è definita da una durata dei sintomi superiore a 4 settimane, si verifica in circa un quinto dei pazienti.
Studi retrospettivi e non controllati suggeriscono che gli anti-TNF, vedolizumab o ustekinumab possono essere efficace nel trattamento della pouchite refrattaria agli antibiotici.
Vedolizumab
Vedolizumab è un anticorpo monoclonale selettivo per l’intestino e approvato per il trattamento della colite ulcerosa attiva da moderatamente a gravemente attiva e della malattia di Crohn negli adulti; agisce legandosi all’integrina gastrointestinale alfa-4-beta-7 (α4β7) con azione selettiva sul traffico linfocitario intestinale. Bloccando l’integrina α4β7, vedolizumab inibisce il legame di questa proteina con la sua molecola di adesione cellulare (MAdCAM-1), espressa nei vasi sanguigni e nei linfonodi del tratto gastrointestinale. In questo modo il farmaco impedisce il passaggio dei linfociti dal circolo sanguigno alla parete intestinale durante il processo infiammatorio.
Il meccanismo d’azione di vedolizumab suggerisce che potrebbe essere efficace nel trattamento della pouchite cronica, dato che l’infiltrazione linfocitaria è caratteristica di questa complicanza.
Il nuovo studio
In questo studio di fase 4, in doppio cieco, randomizzato è stato valutata l’efficacia di vedolizumab in pazienti adulti nei quali si era sviluppata pouchite cronica dopo essere stati sottoposti a IPAA per colite ulcerosa.
Da ottobre 2016 a marzo 2020, un totale di 165 pazienti è stato valutato per l’idoneità in 13 siti in Nord America e 18 siti in Europa. Di questi pazienti, 102 sono stati sottoposti a randomizzazione: 51 sono stati assegnati al gruppo vedolizumab e 51 al gruppo placebo.
Tutti i pazienti hanno ricevuto almeno una dose di vedolizumab o placebo. Complessivamente, 36 pazienti (71%) nel gruppo vedolizumab e 32 pazienti (63%) nel gruppo placebo hanno completato il trattamento (cioè hanno ricevuto tutte le infusioni fino alla settimana 30).
Otto pazienti hanno interrotto vedolizumab o placebo a causa della mancanza di efficacia.
La percentuale di pazienti che assumevano glucocorticoidi prima della randomizzazione e stavano continuando a riceverli al basale era il 10% (5 su 51 pazienti) nel gruppo vedolizumab e il 16% (8 su 51 pazienti) nel gruppo placebo.
La percentuale di pazienti che stavano ricevendo glucocorticoidi concomitanti alla settimana 14 era del 4% (2 su 45 pazienti) nel gruppo vedolizumab e 5% (2 su 40 pazienti) nel gruppo placebo; le percentuali alla settimana 34 erano del 3% (1 paziente su 33) e 3% (1 paziente su 32), rispettivamente. La percentuale di pazienti che ricevevano antibiotici dopo la randomizzazione, in aggiunta alla ciprofloxacina somministrata fino alla settimana 4 come specificato nel protocollo, era del 59% (30 su 51 pazienti) nel gruppo vedolizumab e il 37% (19 di 51 pazienti) nel gruppo placebo.
I pazienti sono stati assegnati (in un rapporto 1:1) a ricevere vedolizumab per via endovenosa alla dose di 300 mg o placebo il giorno 1 e alle settimane 2, 6, 14, 22 e 30.
L’endpoint primario era la remissione definita dall’indice modificato di attività della malattia della pouchite (mPDAI) (un punteggio mPDAI pari o inferiore a 4 e una riduzione dal basale di almeno 2 punti nel punteggio totale mPDAI; i punteggi vanno da 0 a 12, con punteggi più alti che indicano una pouchite più grave) alla settimana 14.
Il punteggio mPDAI si basa sui sintomi clinici e sui reperti endoscopici. Altri endpoint di efficacia comprendevano la remissione definita da mPDAI alla settimana 34, la risposta definita da mPDAI (una riduzione dal basale di almeno 2 punti nel punteggio mPDAI) alle settimane 14 e 34 e la remissione definita da PDAI (un punteggio PDAI pari o inferiore a 6 e una riduzione rispetto al basale di almeno 3 punti; i punteggi vanno da 0 a 18, con punteggi più alti che indicano pouchite più grave) alle settimane 14 e 34.
Il PDAI si basa su sintomi clinici, reperti endoscopici e reperti istologici.
I risultati hanno mostrato che tra i 102 pazienti sottoposti a randomizzazione, l’incidenza di remissione definita da mPDAI alla settimana 14 è stata del 31% (16 su 51 pazienti) con vedolizumab e del 10% (5 su 51 pazienti) con placebo (differenza, 21 punti percentuali; 95% di confidenza intervallo [CI], da 5 a 38; p=0,01).
Differenze a favore di vedolizumab rispetto al placebo sono state osservate anche rispetto alla remissione definita da mPDAI alla settimana 34 (differenza, 17 punti percentuali; 95% CI, da 0 a 35), risposta definita da mPDAI alla settimana 14 (differenza, 30 punti percentuali; 95% CI, da 8 a 48) e alla settimana 34 (differenza, 22 punti percentuali; 95% CI, da 2 a 40) e remissione definita da PDAI alla settimana 14 (differenza, 25 punti percentuali; 95% CI, da 8 a 41 ) e alla settimana 34 (differenza, 19 punti percentuali; IC 95%, da 2 a 37). Eventi avversi gravi si sono verificati in 3 pazienti su 51 (6%) nel gruppo vedolizumab e in 4 pazienti su 51 (8%) nel gruppo placebo.
In conclusione, il trattamento con vedolizumab è risultato più efficace del placebo nell’indurre la remissione nei pazienti con pouchite cronica dopo essere stati sottoposti a IPAA per colite ulcerosa.
Simon Travis et al., Vedolizumab for the Treatment of Chronic Pouchitis N Engl J Med 2023 Mar 30;388(13):1191-1200.
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