Il dolore associato all’endometriosi (EAP) e i meccanismi sottostanti necessari per il suo inizio e la sua persistenza sono complessi e difficili da gestire
Il dolore associato all’endometriosi (EAP) e i meccanismi sottostanti necessari per il suo inizio e la sua persistenza sono complessi e difficili da gestire. Questo è spesso aggravato dal ritardo diagnostico. Un articolo pubblicato su Contemporary OB/GYN Journal ha avuto l’obiettivo di rivedere la fisiopatologia dell’EAP, identificare le sindromi dolorose in comorbidità che esacerbano i sintomi dell’EAP e proporre strategie per la gestione medica. In questo articolo vi presentiamo quanto proposto dagli autori sulla gestione non farmacologica dell’endometriosi.
Fisiopatologia dell’EAP
I meccanismi del dolore dell’endometriosi sono multifattoriali, complessi e ancora poco conosciuti. Gli impianti di endometriosi lungo i visceri pelvici attivano i processi infiammatori e sovraregolano la trasmissione dei segnali del dolore all’interno del sistema nervoso centrale (SNC). Le strutture viscerali (organi riproduttivi, vescica, intestino) condividono percorsi neurali con strutture somatiche (pelle, muscoli, fascia, ossa).
Questa convergenza neuropatica può portare a una maggiore sensibilizzazione degli organi vicini, a un aumento dell’input nocicettivo al cervello e al midollo spinale e a un’aumentata risposta del SNC al dolore, riducendo quindi le soglie del dolore. Ciò spiega in parte i molteplici sintomi clinici presenti nei pazienti con endometriosi e può spiegare l’impatto dei sintomi di vasta portata dei disturbi del dolore cronico sovrapposti spesso osservati con l’endometriosi.
Storia del dolore
Una storia dettagliata del paziente e un esame approfondito possono supportare meglio i medici nell’identificazione delle condizioni di dolore concomitante e nell’avvio di un trattamento tempestivo ed efficace. Programmare una visita clinica più lunga o frequenti visite di follow-up può facilitare l’approccio multifattoriale necessario per i pazienti con EAP complesso che include l’educazione necessaria e lo sviluppo di un piano di trattamento centrato sul paziente.
Le informazioni di routine sull’insorgenza e la cronicità del dolore, la relazione con le mestruazioni (intramestruali e intermestruali), le variazioni di gravità, i fattori di esacerbazione/attenuazione, il carattere e la qualità e la posizione sono rilevanti. Anche la conferma dei tentativi di trattamento precedenti e degli interventi chirurgici mirati ad affrontare il dolore può essere utile nella valutazione delle eziologie del dolore.
Ottenere una storia sociale per chiarire le dinamiche familiari, lo stato relazionale e lo stato lavorativo può offrire informazioni sui fattori psicosociali che influenzano l’esperienza del dolore di un paziente. È pertinente una storia sessuale che valuti la dispareunia (in particolare con inserimento, penetrazione profonda o orgasmo), l’inizio dell’evento e l’impatto dei cambiamenti di posizione.
Le suddette informazioni possono guidare le decisioni individuali per la cura e il processo di identificazione di altri attori essenziali nell’approccio multidisciplinare al dolore del paziente. Si può prendere in considerazione l’utilizzo di tutto o di una parte del modulo di valutazione dell’International Pelvic Pain Society, che può essere distribuito ai pazienti con dolore complesso prima dell’appuntamento programmato.
Esame obiettivo mirato
L’esame obiettivo deve essere eseguito sistematicamente, con un approccio basato sul trauma. L’esame pelvico di routine è intrinsecamente invasivo e può suscitare sintomi di dolore pelvico che innescano una risposta al trauma non intenzionale, tra cui agitazione, dissociazione, scoppi di rabbia, flashback, risposte corporee inconsce, ansia e paura.
È necessario che gli operatori sanitari creino un ambiente sicuro e tranquillo, spieghino il processo e lo scopo di ogni esame, ottengano il consenso verbale prima e durante l’esame e informino il paziente che l’esame può e deve essere sospeso o cessato per qualsiasi motivo su loro richiesta. Questo sforzo promuove la fiducia tra il paziente e il medico e dimostra una cura rispettosa. Durante l’esame fisico, gli organi addominali e riproduttivi, nonché i sistemi muscoloscheletrici e neurologici dovrebbero essere valutati come potenziali eziologie per EAP.
Obiettivi della gestione del dolore
Chiarire gli obiettivi di dolore e fertilità consente il passaggio a un piano di assistenza modificabile. La definizione degli obiettivi è un elemento necessario nella fase iniziale nella gestione del dolore, consentendo obiettivi oggettivi oltre una scala visiva del dolore, e obiettivi chiari sono associati a una maggiore soddisfazione sia per il medico che per il paziente. I potenziali obiettivi includono funzionalità, far fronte ai sintomi, ridurre al minimo la dispareunia, aumentare la durata degli intervalli senza dolore o con dolore ridotto e pianificare la gestione del dolore quando si interrompono i farmaci ormonali (cioè, per il concepimento desiderato). L’obiettivo generale di migliorare la qualità della vita; indipendentemente dagli obiettivi, un approccio multidisciplinare e multimodale offre la più alta probabilità di successo del trattamento.
Interventi non farmacologici
Terapia cognitivo comportamentale
Come molte condizioni di dolore cronico, i fattori psicologici e i sintomi psichiatrici (p. es., depressione, ansia, aumento dello stress e scarsa qualità della vita) spesso coesistono nei pazienti con endometriosi e possono influenzare la percezione del dolore correlato all’endometriosi. La terapia cognitivo-comportamentale è radicata nella convinzione che i problemi psicologici si basino su modelli di pensiero e comportamenti disfunzionali appresi a una risposta, come l’endometriosi.
Nutrizione
Lo stress ossidativo, la disfunzione immunologica e l’infiammazione cronica sono i segni distintivi dell’endometriosi. Nonostante le frequenti associazioni di comorbidità tra sintomi gastrointestinali (GI) e intolleranze alimentari nei pazienti con endometriosi, dati limitati mostrano che i cambiamenti nella dieta determinano un significativo sollievo dai sintomi. Esistono prove di basso livello per la riduzione del dolore con l’aggiunta di acidi grassi omega-3 a causa degli effetti antinfiammatori delle prostaglandine PGE3 e PGE3α. Sebbene il basso consumo di vitamine C, D ed E sia stato associato allo sviluppo dell’endometriosi, l’integrazione alimentare non sembra avere un effetto significativo sui sintomi. Limitare l’assunzione di oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli a bassa fermentazione: i carboidrati trovati in una vasta gamma di cibi difficili da digerire (p. es., aglio, cipolle, legumi, grano, frutti di bosco) riduce i sintomi nei pazienti con endometriosi e sindrome dell’intestino irritabile. Allo stesso modo, una dieta priva di glutine può essere associata a una riduzione dei sintomi per alcuni individui.
Attività fisica ed esercizio fisico
L’attività fisica e l’esercizio fisico sono stati a lungo pubblicizzati come benefici a livello globale per il dolore e la salute generale, con una relazione dose-risposta riconosciuta tra esercizio regolare ad alta intensità e l’effetto sull’infiammazione. Specifico per i pazienti con endometriosi, l’esercizio è stato associato alla riduzione dello stress e al miglioramento dei punteggi del dolore, sebbene la maggior parte degli studi manchi di un disegno analitico e di metriche rigorose, limitando la capacità di trarre conclusioni solide dai dati esistenti.
Fisioterapia
È stato proposto un approccio multimodale che include la terapia fisica del pavimento pelvico per migliorare i sintomi dell’endometriosi, sebbene non sia stato descritto un approccio ottimale. Una recente revisione sistematica e meta-analisi descrive i vantaggi della terapia fisica nel migliorare la funzione fisica e ridurre l’intensità del dolore. Oltre a promuovere l’attività fisica e l’esercizio, si ipotizza che componenti meno tangibili della terapia fisica, compresa l’incorporazione di tecniche di rilassamento, respirazione profonda e meditazione, contribuiscano ai benefici fisici e psicologici. In genere, la terapia fisica del pavimento pelvico consiste in trattamenti settimanali da 8 a 12 settimane. Una volta stabili, i pazienti possono essere dimessi con un programma di esercizi a casa per mantenere i progressi.
Sonno
Il sonno è considerato uno dei pochi potenziali bersagli modificabili in tutti i disturbi del dolore. Un sonno sano, ininterrotto e riposante è necessario per la salute generale e la cognizione del cervello. La disfunzione del sonno è associata ad una maggiore sensibilità al dolore; tuttavia, non è noto se si tratti di una relazione causale. I pazienti con EAP hanno maggiori probabilità di segnalare una scarsa qualità del sonno rispetto ai pazienti di controllo, ma non sono stati segnalati interventi che esaminano specificamente gli interventi sul sonno e gli esiti del dolore in EAP. L’igiene del sonno dovrebbe essere rivista con tutti i pazienti che segnalano interruzioni del sonno per la salute generale e l’umore.
Agopuntura
L’agopuntura è un metodo efficace e sicuro per gestire l’EAP, ridurre la dismenorrea e migliorare la qualità della vita. La maggior parte degli studi ha riportato una significativa riduzione del dolore e del CA125 rispetto ai gruppi di controllo (sham o gestione ormonale) durante il trattamento. Un recente studio randomizzato, controllato con placebo sull’agopuntura rispetto alla simulazione ha rilevato una riduzione del dolore e un miglioramento delle metriche sulla qualità della vita, ma l’efficacia è stata osservata solo durante il trattamento attivo dell’agopuntura e non si è estesa una volta che il trattamento è stato interrotto.
Secondo gli autori, il miglior approccio al dolore pelvico cronico è spesso un approccio multidisciplinare. Ciò può essere necessario per ottenere metriche assistenziali in tutto lo spettro dei sintomi nell’assistenza per la qualità della vita. Allo stesso modo, l’EAP può richiedere team di assistenza ampliati per affrontare al meglio il dolore cronico, inclusi subspecialisti in ginecologia benigna complessa/chirurgia ginecologica minimamente invasiva, urologia, medicina gastrointestinale funzionale, terapia fisica, agopuntura, psicologia del dolore e medicina del dolore.
How to manage endometriosisassociated pain Contemporary OB/GYN JournalVol 68 No 04 Volume 68 Issue 04
leggi