La gestione dell’endometriosi è multiforme e può richiedere una combinazione di farmaci ormonali e non ormonali e un possibile intervento chirurgico
La gestione dell’endometriosi (EAP) è multiforme e può richiedere una combinazione di farmaci ormonali e non ormonali e un possibile intervento chirurgico. Un articolo pubblicato su Contemporary OB/GYN Journal ha avuto l’obiettivo anche di spiegare i possibili approcci farmacologici per migliorare la qualità di vita delle persone affette da endometriosi.
Analgesici
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono un pilastro della gestione della dismenorrea, sebbene esistano dati limitati per la gestione dell’EAP.
Agiscono attraverso l’inibizione non selettiva dell’enzima cicloossigenasi (COX), prevenendo la produzione di prostaglandine e trombossano. Questo blocco infiammatorio può essere efficace nella risposta al dolore periferico. I FANS riducono i livelli delle prostaglandine nella mucosa (principalmente guidati dall’inibizione della COX-1) e questo si correla con le tossicità gastriche. Poiché la COX-2 non è espressa in modo costitutivo nel tratto gastrointestinale, gli inibitori selettivi della COX-2 sono percepiti come più sicuri per il sistema gastrointestinale rispetto ai FANS convenzionali.
Inoltre, la COX-2 è espressa principalmente nell’epitelio ghiandolare endometriale in pazienti sani, ma è anche espressa nell’endometriosi ectopica e ha dimostrato di migliorare l’EAP rispetto al placebo nei risultati di un piccolo studio. In quantità limitate, i FANS comportano effetti avversi minimi (l’uso ad alto volume è associato a tossicità gastrointestinale, rischi cardiovascolari, lesioni renali, epatotossicità e ipertensione), sono prontamente disponibili e rappresentano un ragionevole trattamento di prima linea. L’acetaminofene, noto come il grande potenziatore dei farmaci, aumenta l’efficacia di altri farmaci analgesici attraverso l’inibizione della sintesi centrale delle prostaglandine. Pochi risultati di studi lo hanno identificato come un efficace antidolorifico da solo; quindi, è meglio se abbinato ad altri analgesici.
Ci sono prove limitate per l’uso di oppioidi per EAP; dovrebbero essere considerati solo in casi refrattari.
Farmaci ormonali
Per i pazienti con dolore ed endometriosi, la soppressione dei cicli mestruali può essere utile per il controllo del dolore. I contraccettivi orali combinati a basso contenuto di estrogeni (COC) sono abitualmente utilizzati come terapia ormonale di prima linea nella gestione del dolore dell’endometriosi.
L’uso continuo di pillole monofasiche piuttosto che la somministrazione ciclica sembra essere più efficace nel ridurre le recidive della dismenorrea ma non il dolore pelvico o dispareunia. Prove cliniche limitate supportano un possibile effetto avverso dell’uso a lungo termine di COC per il dolore e la progressione dell’endometriosi. Al contrario, i dati di uno studio randomizzato e controllato supportano l’uso della terapia orale a base di soli progestinici per il dolore pelvico associato all’endometriosi e alla soppressione della lesione. Ci sono prove crescenti a sostegno dei progestinici per alleviare il dolore e come gestione di prima linea dell’endometriosi prima dei COC.
I dati emergenti sollevano anche considerazioni per un antagonista del GnRH come ragionevole terapia di seconda linea per EAP. Per i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico definitivo con isterectomia (con o senza ovariectomia) e preoccupazione per le lesioni persistenti dell’endometriosi, potrebbero essere presi in considerazione gli inibitori dell’aromatasi (AI). Nelle pazienti in premenopausa, gli AI possono essere combinati con progestinici o COC per ridurre il rilascio di ormoni follicolo-stimolanti.
Antidepressivi
Gli antidepressivi sono stati usati come terapia di prima linea per il dolore neuropatico, compresi gli antidepressivi triciclici (TCA) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (in particolare duloxetina). Questi agiscono inibendo la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, aumentando così il controllo inibitorio del dolore. I TCA agiscono anche sui canali del sodio, sui recettori beta2 adrenergici e sui recettori degli oppioidi. L’EAP, sebbene non sia considerato un disturbo del dolore neuropatico, può beneficiare della gestione della componente neuropatica e dei disturbi psichiatrici in comorbidità. Nonostante i dati limitati sull’uso di antidepressivi per la sola EAP, i pazienti con sintomi di endometriosi dovrebbero essere sottoposti a screening per disturbi psicosociali e psichiatrici. Quando appropriato, gli antidepressivi possono essere presi in considerazione per il dolore aggiuntivo e la terapia dell’umore.
Anticonvulsivanti
I gabapentinoidi come il gabapentin e il pregabalin si legano ai canali del calcio sui nocicettori afferenti primari, determinando il rilascio di un minor numero di neurotrasmettitori. Sebbene entrambi i farmaci siano stati ampiamente studiati nelle sindromi dolorose periferiche, i gabapentinoidi non sono stati significativamente efficaci nel dolore pelvico cronico non endometriosico, sebbene non siano stati condotti studi esclusivamente per l’EAP. È interessante notare che nei modelli murini di endometriosi, le subunità dei canali del calcio coinvolte nella trasmissione del dolore sono state identificate come potenziali bersagli per ridurre la sensibilità al dolore. Nonostante questo risultato, i gabapentinoidi sono usati frequentemente e hanno un buon profilo di sicurezza con poche interazioni farmacologiche. Nei pazienti con più disturbi dolorosi in comorbilità, possono essere considerati per ridurre altri tipi di dolore corporeo.
Miorilassanti scheletrici
I miorilassanti scheletrici (SMR) sono spesso prescritti per condizioni muscoloscheletriche, tra cui lombalgia e dolore al collo, fibromialgia, mal di testa e sindrome del dolore miofasciale. Sebbene popolari, gli SMR non sono considerati terapia di prima linea per il dolore miofasciale e non sono raccomandati per l’uso oltre la gestione dello spasmo muscolare acuto. Il dolore pelvico miofasciale e l’EAP spesso coesistono. La terapia di prima linea per il dolore pelvico miofasciale rimane la fisioterapia del pavimento pelvico, sebbene gli antispasmodici possano essere presi in considerazione per i disturbi muscoloscheletrici.
Gli agenti antispastici hanno attività nelle sindromi motorie superiori (p. es., sclerosi multipla, paralisi cerebrale, lesione cerebrale traumatica, lesione del midollo spinale e sindrome post-ictus), mentre gli antispasmodici sono progettati per l’uso per il dolore e lo spasmo dei muscoli periferici. I farmaci antispastici (p. es., baclofen) non devono essere prescritti per le condizioni muscoloscheletriche perché ci sono prove minime a sostegno del loro uso. La ciclobenzaprina è l’SMR più studiato e ha dimostrato di essere efficace per varie condizioni muscoloscheletriche, inclusa la condizione di dolore sovrapposto della fibromialgia.
Cannabinoidi
I prodotti a base di cannabis sono stati proposti come una nuova opzione terapeutica per l’EAP. La cannabis contiene delta-9-tetraidrocannabinolo e cannabidiolo, che sono cannabinoidi che si legano ai recettori del sistema endocannabinoide. Nonostante la loro popolarità, ci sono dati limitati di alta qualità sugli esiti del dolore in tutte le condizioni di dolore, compresi i disturbi ginecologici e l’EAP. Infatti, i dati emergenti suggeriscono che l’elaborazione disfunzionale del dolore si verifica nei pazienti che usano prodotti a base di cannabis, inclusi livelli più elevati di disturbi acuti dolore postoperatorio.
In conclusione, gli autori sottolineano che la natura multiforme dell’EAP spiega, in parte, perché la soppressione ormonale e gli interventi chirurgici conservativi o definitivi possono offrire solo un breve intervallo di sollievo o una risoluzione incompleta dei sintomi. L’educazione sia degli operatori che dei pazienti riguardo ai complessi meccanismi del dolore e ai disturbi concomitanti coesistenti evidenzia l’importanza di un approccio ugualmente ampio alla cura.
How to manage endometriosisassociated pain Contemporary OB/GYN JournalVol 68 No 04 Volume 68 Issue 04
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