Artrite reumatoide: secondo un nuovo studio meglio metotressato associato con adalimumab a dose ridotta anziché alla massima dose tollerata
Stando ai risultati dello studio MIRACLE, recentemente pubblicati su The Lancet Rheumatology, l’efficacia di un noto farmaco anti-TNF (adalimumab) in combinazione con metotressato a dose ridotta non solo non è inferiore al trattamento di combinazione con la massima dose tollerata di MTX, ma si associa anche ad un miglior profilo di safety.
Razionale e disegno dello studio
L’efficacia della terapia di combinazione a base di metotrexato e DMARDb è ben consolidata nella gestione dei pazienti con artrite reumatoide, ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio; tuttavia, la dose ottimale di metotrexato da somministrare con un farmaco anti-TNF non è ancora oggi molto chiara.
L’obiettivo dello studio, pertanto, è stato quello di chiarire l’efficacia e la sicurezza di adalimumab, in combinazione con una dose ridotta di metotrexato, rispetto alla dose massima tollerata di metotrexato in pazienti con artrite reumatoide e una risposta non soddisfacente alla monoterapia con metotrexato.
Lo studio, un trial randomizzato e controllato in aperto, ha reclutato pazienti metotrexate-naive con artrite reumatoide e una durata della malattia inferiore a 2 anni in 24 ospedali dislocati in Giappone, Corea del Sud e Taiwan.
All’inizio del trial, il metotrexato è stato somministrato per via orale e aumentato alla dose massima tollerata entro la 12a settimana. I pazienti che non avevano raggiunto la remissione sulla base dell’indice SDAI di attività di malattia alla settimana 24 sono stati randomizzati, secondo uno schema 1:1, a trattamento con adalimumab (40 mg a cadenza bisettimanale) in combinazione con la dose massima tollerata di metotrexato o adalimumab in combinazione con una dose ridotta di metotrexato.
L’endpoint primario era rappresentato dal soddisfacimento della condizione di non-inferiorità di adalimumab più metotrexato a dose ridotta rispetto ad adalimumab più metotrexato alla massima dose tollerata con riferimento al raggiungimento della remissione SDAI alla settimana 48.
Risultati principali
Lo studio ha incluso 291 pazienti di etnia asiatica, aventi un’età media di 57,7 anni (SD; 15,2). Di questi, 217 (75%) erano di sesso femminile, 74 (25%) di sesso maschile. Il punteggio medio SDAIall’arruolamento nello studio era pari a 26,5 (SD 12,4).
Cinquantadue pazienti hanno interrotto lo studio prima della settimana 24 o alla settimana 24 prima della randomizzazione.
Alla settimana 24, 105 (36%) dei 291 pazienti hanno raggiunto la remissione e hanno continuato la terapia con metotrexato in monoterapia fino alla settimana 48.
Centotrentaquattro pazienti (46%) non hanno raggiunto la remissione alla settimana 24 e sono stati randomizzati a trattamento con adalimumab più la dose massima tollerata di metotrexato (n=68) o adalimumab più metotrexato a dose ridotta (n=66).
La remissione alla settimana 48 è stata raggiunta, rispettivamente, in 25 (38%) pazienti su 66 e 27 (44%) pazienti su 61, con una differenza di rischio aggiustata pari al 6,4% (IC90%: da -7-0 a 19-8), che ha soddisfatto il margine di non inferiorità del -15%.
Gli eventi avversi dopo la settimana 24 tendevano a essere più frequenti nel gruppo sottoposto a trattamento con la dose massima tollerata di MTX rispetto al gruppo a dose ridotta (24 [35%] vs 13 [20%], p=0,054).
Nel periodo compreso tra la 24esima e la 48eisma settimana, si sono verificati 14 eventi avversi gravi (6 nel gruppo in monoterapia con metotrexato, 5 nel gruppo adalimumab più metotrexato alla dose massima tollerata e 3 nel gruppo adalimumab più metotrexato a dose ridotta) e nessun decesso.
Bibliografia
Tamai H et al. Reduced versus maximum tolerated methotrexate dose concomitant with adalimumab in patients with rheumatoid arthritis (MIRACLE): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet Rheumatology 2023.
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