Trombosi venosa profonda: meglio anticoagulare per 12 settimane invece che per sole 6 secondo lo studio italiano RIDTS
Se si ritiene di dover anticoagulare un paziente con trombosi venosa profonda (TVP) distale isolata sintomatica, i risultati saranno migliorati con 12 settimane di trattamento rispetto a sei. È quanto risulta dallo studio RIDTS (Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Isolated Distal Deep Vein Thrombosis) – randomizzato, controllato con placebo – condotto da un gruppo di ricercatori italiani e pubblicato sul “BMJ”.
Infatti, i pazienti che hanno ricevuto ulteriori 6 settimane di rivaroxaban dopo aver completato le prime 6 senza complicazioni hanno avuto un rischio inferiore di tromboembolia venosa (TEV) ricorrente nel corso di 2 anni di follow-up rispetto a quanti hanno ricevuto un trattamento di durata più breve (11% vs 19%; rischio relativo, RR 0,59; IC 95% 0,36-0,95), principalmente a causa di una riduzione della TVP isolata ricorrente.
Ciò equivale a un numero necessario per il trattamento (NNT, number needed-to-treat) di soli 13 soggetti, senza alcun rischio aggiuntivo di sanguinamento maggiore con una terapia più lunga, riferiscono i ricercatori guidati da Walter Ageno, dell’Università dell’Insubria, a Varese.
Va detto che finora si è registrata incertezza sull’approccio migliore per gestire i pazienti con TVP distale isolata, ritenuta un’entità a basso rischio rispetto alla TVP prossimale. Le linee guida suggeriscono due opzioni: anticoagulazione per i pazienti considerati a più alto rischio o ecografia seriale per alcune settimane per monitorare la progressione prima di prendere una decisione sull’anticoagulazione.
La maggior parte di questi pazienti, se sintomatici, alla fine ricevono anticoagulanti e, a causa della percezione di un rischio inferiore con TVP distale rispetto a quella prossimale, molti medici che scelgono di anticoagulare i loro pazienti optano per una durata più breve del trattamento, per esempio 6 settimane rispetto alle 12 settimane standard. Tuttavia, non ci sono prove certe per giustificare questa scelta.
Ora, con lo studio RIDTS, scrivono Ageno e colleghi, «potremmo confermare l’ipotesi che questi pazienti, se vengono trattati, richiedono sicuramente almeno 3 mesi di trattamento perché ciò riduce il rischio di recidiva e questo beneficio viene mantenuto nel tempo fino a 2 anni».
Coinvolti 402 pazienti adulti in 28 cliniche ambulatoriali
Lo studio, condotto in 28 cliniche ambulatoriali specializzate in TEV nel nostro Paese, ha incluso 402 adulti (età media 65 anni; 58% donne) che avevano TVP distale sintomatica. Tutti hanno ricevuto rivaroxaban a dose standard per 6 settimane senza complicanze trombotiche o emorragiche prima di essere randomizzati a 6 settimane di rivaroxaban 20 mg una volta al giorno o placebo.
L’outcome primario di efficacia, TEV ricorrente, era un composito di progressione di TVP distale isolata, TVP distale isolata ricorrente, TVP prossimale, embolia polmonare (EP) sintomatica o EP fatale. Il vantaggio complessivo per l’aggiunta di rivaroxaban era dovuto principalmente a un minor rischio di TVP isolata ricorrente (8% vs 15%; P = 0,02), senza differenze nelle altre componenti dell’endpoint.
Il sanguinamento maggiore ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis), che era l’esito primario di sicurezza, non è stato osservato in alcun paziente e ci sono stati solo due sanguinamenti non maggiori clinicamente rilevanti (uno in ciascun gruppo).
I pazienti con TEV ricorrente hanno ripreso l’anticoagulazione ed è stato dimostrato che la risoluzione completa del coagulo era significativamente più alta con rivaroxaban rispetto al placebo a 3 mesi (86% vs 69%) e 24 mesi (92% vs 83%).
Risultati a supporto delle attuali linee guida CHEST
Per Ageno e coautori, questi risultati rafforzeranno i consigli contenuti nelle attuali linee guida. «Ci aspettiamo che questi risultati forniscano prove più forti a sostegno del fatto che i pazienti con TVP distale isolata, in particolare quando hanno almeno un fattore di rischio per recidiva, dovrebbero sicuramente essere trattati e, in particolare, per 3 mesi» sostengono, aggiungendo che il team dei ricercatori RIDTS spera che i risultati aumentino la coerenza tra le diverse linee guida.
Tuttavia, ci sono ancora alcune domande su come gestire i pazienti con TVP distale isolata. «Lo studio RIDTS non può affrontare la questione relativa al fatto se alcuni pazienti a rischio molto basso possano tranquillamente rinunciare all’anticoagulazione o se alcuni gruppi, come le persone con cancro, che sono state escluse dallo studio, richiedano un trattamento ancora più lungo» spiegano i ricercatori. Ageno e colleghi, peraltro, precisano che questi risultati si applicano solo a rivaroxaban e non ad altri anticoagulanti.
Il parere favorevole di uno dei massimi esperti del settore
Questo è uno studio importante che affronta un’area di incertezza clinica, secondo Scott Woller, dell’Intermountain Medical Center di Murray, (USA), co-presidente delle ultime linee guida CHEST sulla terapia antitrombotica per la malattia TEV.
«Questo studio» sottolinea Woller «suggerisce che se si sceglie di anticoagulare un paziente con TVP distale isolata, allora si dovrebbe anticoagularlo per 12 settimane invece che per un periodo di tempo più breve. Penso quindi che questo studio sia molto favorevole di tali linee guida e si allinei con le raccomandazioni dei principali sostenitori di linee guida come le CHEST».
Secondo Woller, infine, il punto chiave è che «indipendentemente dall’anticoagulante scelto, ci aspetteremmo che uno qualsiasi di questi agenti sia ugualmente efficace e superiore al termine delle 12 settimane di terapia rispetto alle sole 6 settimane».
Bibliografia:
Ageno W, Bertù L, Bucherini E, et al. Rivaroxaban treatment for six weeks versus three months in patients with symptomatic isolated distal deep vein thrombosis: randomised controlled trial. BMJ 2022;379:e072623. doi: 10.1136/bmj-2022-072623. leggi