Uomini e donne hanno diverse cause sottostanti di grave rigurgito tricuspidale (TR), ma gli interventi transcatetere possono essere eseguiti con successo in entrambi i sessi
Uomini e donne hanno diverse cause sottostanti di grave rigurgito tricuspidale (TR), ma gli interventi transcatetere possono essere eseguiti con successo in entrambi i sessi e portare a una sopravvivenza simile fino a 2 anni, secondo i risultati di uno studio osservazionale pubblicati online su “JACC: Cardiovascular Interventions”.
I ricercatori hanno anche identificato diversi predittori di mortalità, osservando che la classe funzionale NYHA, l’escursione sistolica del piano dell’anulus tricuspidale (TAPSE), che è una misura della funzione ventricolare destra, e la pressione media dell’arteria polmonare (mPAP) hanno identificato i pazienti con maggiori probabilità di sopravvivere alla procedura.
«È ancora un campo relativamente nuovo» ha osservato il ricercatore senior Volker Rudolph, dell’Herz und Diabeteszentrum North Rhine-Westphalia (NRW), in Germania. «Come coorte generale, questi pazienti hanno molte comorbilità e quando si cerca di prendere la decisione è importante capire ci sarà un beneficio da questa procedura. Quest’ultima, naturalmente ha un rischio così basso che può essere effettuata praticamente in chiunque, ma si vuole effettuarla soltanto nei pazienti che ne avranno beneficio, per questo vogliamo sapere chi ne trarrà maggiore guadagno clinico».
Mentre i predittori di sopravvivenza non si sono rivelati molto sorprendenti, Rudolph ha detto lo studio condotto dal suo team compie un ulteriore passo in avanti, in quanto sono state identificate diverse soglie per l’accoppiamento tra il ventricolo destro e l’arteria polmonare, che è una misura di quanto il ventricolo destro si sia adattato bene alla resistenza del sistema arterioso polmonare (espressa come rapporto tra TAPSE e mPAP).
«Più basso è il rapporto, peggiore è la prognosi del paziente» ha specificato. «Il valore dovrebbe essere intorno a 0,80. Se si abbassa, segnala che c’è un problema e che il ventricolo destro tende ad andare incontro a scompenso. Abbiamo scoperto che quando si osservano questi parametri considerando il genere, il limite ideale per prevedere la sopravvivenza era molto diverso nelle donne». Il nuovo studio è stato condotto da Vera Fortmeier, della stessa struttura sopra citata, come prima autrice.
Maggiore probabilità di coronaropatia nei maschi
L’intervento transcatetere della valvola tricuspide (TTVI), che comprende sia la riparazione che la sostituzione della valvola tricuspide, è relativamente nuovo rispetto al trattamento transcatetere delle valvole aortica e mitrale, ma ci sono un certo numero di tecnologie in fase di sviluppo per i pazienti che non possono sottoporsi a chirurgia.
Il mese scorso alla riunione dell’American College of Cardiology/World Congress of Cardiology (ACC/WCC), i ricercatori hanno presentato i risultati dello studio randomizzato TRILUMINATE Pivotal che ha mostrato come la riparazione transcatetere edge-to-edge (TEER) abbia trattato in modo sicuro ed efficace i pazienti con TR grave, un vantaggio che è stato guidato da miglioramenti della qualità della vita.
Rudolph ha commentato che studi precedenti hanno identificato differenze legate al genere in termini di eziologia e prognosi di base della TR nel suo decorso naturale. Gli uomini con TR significativa hanno maggiori probabilità di avere una malattia coronarica concomitante e spesso presentano una peggiore funzione ventricolare sinistra.
I dati suggeriscono anche come gli uomini abbiano esiti peggiori dal punto di vista della sopravvivenza a 10 anni, aggiungono i ricercatori. Ad oggi, tuttavia, nessuno studio aveva esaminato se queste comorbilità e l’eziologia della TR influenzassero il successo procedurale e la sopravvivenza a lungo termine, portando potenzialmente a differenze nei benefici in base al genere.
Diversità tra generi di tipo di rigurgito tricuspidale
Fortmeier e colleghi hanno studiato gli esiti di 386 donne e 316 uomini con TR grave sintomatica trattati con TTVI tra il 2016 e il 2021 in vari centri europei. Gli uomini avevano maggiori probabilità rispetto alle donne di avere un TR ventricolare prevalentemente secondario (64,6% vs 50,0%), mentre le donne avevano maggiori probabilità di avere un TR atriale secondario (41,7% vs 24,4%).
Con un TR ventricolare, il ventricolo destro è dilatato e disfunzionale, con la valvola tesa nel ventricolo, con conseguente «stiramento e legatura (tending and tethering)» ha detto Rudolph. D’altra parte, «il rigurgito atriale, in cui vi è solo un anulus dilatato senza tethering, che è ritenuto come una morfologia più facile da trattare, era molto più comune nelle donne» ha aggiunto. «Da questi dati, si sarebbe potuto sospettare che gli esiti procedurali potrebbero essere migliori nelle donne rispetto agli uomini: ma non era così».
Il successo procedurale, definito come riduzione del TR di almeno un grado, è stato del 90,9% nelle donne e del 91,8% negli uomini (P = 0,796). Anche la mortalità non differiva, con il 69,9% delle donne e il 63,7% degli uomini ancora vivi 2 anni dopo TTVI (P = 0,144).
Parametro predittivo di successo: accoppiamento ventricolo destro/arteria polmonare
L’accoppiamento disfunzionale tra il ventricolo destro e l’arteria polmonare è solitamente misurato dal rapporto tra TAPSE e PAP sistolica (sPAP), ma Rudolph ha sottolineato che la determinazione della sPAP è soggetta a errori nel contesto del TR grave, aggiungendo che è spesso sottovalutata. Per questo nello studio hanno usato il rapporto TAPSE/mPAP (PAP media), che era meglio in grado di prevedere il rischio di morte a 2 anni rispetto a TAPSE/sPAP (AUC 0,672 vs 0,602; P = 0,011).
In un modello multivariato di previsione del rischio, la funzione ventricolare destra espressa da TAPSE era un predittore molto forte di mortalità nelle donne, ma mPAP era un predittore più forte di morte negli uomini. Nel complesso, TAPSE/mPAP è stato associato a mortalità indipendente dalle variabili cliniche, di laboratorio, ecocardiografiche ed emodinamiche al basale.
Nel complesso, i livelli di TAPSE/mPAP erano significativamente più alti nelle donne rispetto agli uomini (0,650 contro 0,579 mm/mm Hg; P = 0,006), ma l’analisi ha rivelato diverse soglie specifiche per genere nel rapporto TAPSE/mPAP al fine di prevedere la mortalità.
Nelle donne, un rapporto inferiore a 0,612 mm Hg è stato associato a un aumentato rischio di morte a 2 anni dopo TTVI rispetto a meno di 0,434 mm Hg negli uomini. Le donne con un rapporto TAPSE/mPAP inferiore alla soglia identificata avevano un rischio di morte quasi 3,5 volte maggiore a 2 anni, mentre gli uomini con un rapporto inferiore a 0,434 mm Hg avevano un rischio di morte due volte maggiore.,Le diverse soglie, affermano i ricercatori, sono importanti per determinare chi possa trarre beneficio dal trattamento.
«Mentre ci si muove verso la medicina personalizzata, le soglie costituiscono un’enorme differenza» ha sottolineato Rudolph. «Se si è al di sotto del limite, vi è più alto rischio di morte, ma se si utilizza lo stesso limite per uomini e donne, si arriva a una conclusione sbagliata».
Necessaria una validazione su coorti più ampie
In un editoriale, Georg Nickenig e Atsushi Sugiura, entrambi dell’Universitätsklinikum Bonn (Germania), affermano che questi dati si allineano con quelli riportati nel registro TriValve che non ha mostrato alcuna differenza significativa nella mortalità tra uomini e donne trattati con TTVI.
È importante sottolineare che non è chiaro se il TTVI migliori la sopravvivenza dei pazienti con TR in generale. Nello studio registrativo TRILUMINATE, non vi è stato alcun beneficio in termini di sopravvivenza con TEER.
Gli editorialisti si congratulano con gli autori dello studio per aver mostrato il significato prognostico dell’accoppiamento tra il ventricolo destro e l’arteria polmonare basato sul genere, osservando che la funzione ventricolare destra e la circolazione polmonare sono interdipendenti. Mentre queste misure sono facilmente ottenibili tramite ecocardiografia e con un cateterismo cardiaco destro, aggiungono che i cut-off specifici per genere dovranno essere convalidati in analisi future.
«Dato il bias intrinseco di selezione per TTVI, sarebbe fondamentale studiare il valore e il potere predittivo di TAPSE/mPAP in una popolazione di tutti i partecipanti che si presentano (all comers) con TR» scrivono Nickenig e Sugiura. «Solo allora questo parametro potrebbe essere utilizzato nella guida della selezione dei pazienti e delle tempistiche di intervento».
Ad oggi, nessun intervento transcatetere tricuspidale è approvato negli Stati Uniti, ma ci sono diverse opzioni disponibili in Europa, compresi i dispositivi focalizzati sulla riparazione e la sostituzione.
Fonti:
Fortmeier V, Lachmann M, Körber M, et al. Sex-Related Differences in Clinical Characteristics and Outcome Prediction Among Patients Undergoing Transcatheter Tricuspid Valve Intervention. J Am Coll Cardiol Intv. 2023 Mar 28. doi: 10.1016/j.jcin.2023.01.378. [Epub ahead of print] leggi
Nickenig G, Sugiura A. Sex and TTVI: Equality in Efficacy. JACC Cardiovasc Interv. 2023 Mar 28. doi: 10.1016/j.jcin.2023.02.035. [Epub ahead of print] leggi