Intervento coronarico percutaneo con stent a rilascio di farmaco (DES) di terza generazione: possono bastare 3 mesi di doppia terapia antipiastrinica (DAPT)
Tra i pazienti che ricevono un intervento coronarico percutaneo (PCI) con uno stent a rilascio di farmaco (DES) di terza generazione con puntoni ultrasottili e tecnologia polimerica avanzata, 3 mesi di doppia terapia antipiastrinica (DAPT) non sono inferiori a 12 mesi in termini di eventi clinici avversi netti (NACE), secondo i nuovi dati randomizzati dello studio HOST-IDEA, presentati a New Orleans, durante il meeting annuale dell’American College of Cardiology/World Congress of Cardiology (ACC/WCC 2023), e pubblicati contemporaneamente su “Circulation”.
Mentre le attuali linee guida raccomandano che i pazienti con cardiopatia ischemica (CAD) stabile ricevano 6 mesi di DAPT e quelli con sindrome coronarica acuta (ACS) la ricevano per 12 mesi, la promessa dei DES di nuova generazione come Orsiro (Biotronik) e Coroflex ISAR (B. Braun) utilizzati in questo studio è che possano ridurre al minimo il rischio di complicanze correlate allo stent, riducendo così le necessità di DAPT, ha spiegato Hyo-Soo Kim del Seoul National University Hospital (Corea del Sud) e autore senior dello studio.
Lo studio HOST-IDEA, metodi e risultati
Per HOST-IDEA, il primo autore Jung-Kyu Han, della stessa struttura ospedaliera sopra citata, e colleghi hanno incluso 2.013 pazienti (età media 65,7 anni; 73,9% maschi) sottoposti a PCI con Orsiro o Coroflex ISAR DES in uno dei 37 centri coreani tra gennaio 2016 e maggio 2021. Poco meno della metà presentava CAD stabile, circa un terzo aveva angina instabile e i rimanenti con infarto NSTEMI-STEMI sono stati esclusi. La lunghezza totale dello stent era di 29,2 mm e i pazienti hanno ricevuto in media 1,6 stent.
I pazienti sono stati randomizzati a ricevere 3 mesi di DAPT seguiti da una singola terapia antipiastrinica a scelta del medico (n = 1.002) o 12 mesi di DAPT (n = 1.011). L’aspirina più clopidogrel è stata di gran lunga la combinazione DAPT più comune, con circa l’89% di tutti i pazienti che hanno ricevuto questo abbinamento, ma ticagrelor e prasugrel sono stati utilizzati al posto di clopidogrel rispettivamente nell’8,5% e nel 2,4% dei pazienti.
L’outcome primario dei NACE – composto da morte cardiaca, infarto miocardico del vaso target, rivascolarizzazione della lesione target (TLR) clinicamente guidata, trombosi dello stent e sanguinamento BARC 3 o 5 – era simile a 12 mesi tra i gruppi DAPT a breve e lungo termine, raggiungendo la soglia di non inferiorità (3,7% vs 4,1%; HR 0,93; IC 95% 0,60-1,45; P < 0,001).
Allo stesso modo, non ci sono state differenze tra nessuno dei singoli endpoint secondari, incluso l’esito composito orientato al paziente di morte per tutte le cause, qualsiasi infarto miocardico, qualsiasi rivascolarizzazione o ictus (6,0% vs 6,9%; HR 0,88; IC 95% 0,62-1,24), nonché sanguinamento maggiore (BARC 3 o 5; 1,5% vs 1,9%; HR 0,82; IC 95% 0,41-1,61) o sanguinamento minore (BARC 2; 3,7% vs 5,0%; HR 0,75; IC 95% 0,49-1,15). I risultati sono stati coerenti in tutte le analisi dei sottogruppi prespecificati, per analisi di protocollo e tra coloro che avevano assunto solo clopidogrel o solo inibitori P2Y12 più potenti.
Kim ha riconosciuto che i tassi di eventi osservati nello studio erano sostanzialmente inferiori a quelli inizialmente previsti dai ricercatori, ma pari con quanto visto in altri studi contemporanei. «Questo ha reso il margine di non inferiorità del 3,2% troppo ampio» ha detto. Inoltre, poiché lo studio era in aperto, potevano essere stati introdotti bias di non aderenza. Kim, inoltre, ha sottolineato che lo studio mostra buone prestazioni di clopidogrel in una popolazione asiatica nota per avere una maggiore prevalenza della perdita dell’allele di funzione, che potrebbe influenzare le prestazioni del farmaco. «Sebbene più della metà dei pazienti nel nostro studio presentasse ACS» ha detto Kim «la maggioranza ha usato clopidogrel mostrando risultati eccellenti».
Il commento di un’esperta
Roxana Mehran, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York, non coinvolta nello studio, ha detto che si sarebbe aspettata che i ricercatori fossero in grado di dimostrare la superiorità della DAPT più breve con questi dispositivi, almeno per quanto riguarda il sanguinamento. Ma in realtà, ha aggiunto, «i tassi di sanguinamento erano piuttosto bassi e i loro tassi di eventi, in generale, erano estremamente bassi», il che significa che il confronto era sottodimensionato per la superiorità e anche per la non inferiorità. Tuttavia, lo studio «offre davvero un certo livello di fiducia sulla possibilità di accorciare DAPT nei pazienti con stent sottili, incluso soprattutto lo stent Orsiro» ha aggiunto.
Se si dovesse riprogettare lo studio, ha detto Mehran, «occorrerebbe avere almeno il doppio dei pazienti per mostrare la superiorità e bisognerebbe sapere che tipo di terapia antipiastrinica singola è stata somministrata ai pazienti. Dato che i ricercatori HOST hanno già dimostrato una superiorità della monoterapia con clopidogrel rispetto all’aspirina, avrei pensato che la loro singola terapia antipiastrinica sarebbe stata clopidogrel. E questo avrebbe mostrato davvero una differenza».
Altre evidenze dai dati estesi dell’HOST-EXAM
Ulteriori approfondimenti sulla DAPT provengono da un’altra presentazione dello studio dello stesso gruppo di ricerca effettuata poco prima a Washington, DC durante il CRT (Cardiovascular Research Technologies) 2023, dove Kyung Woo Park, del Seoul National University Hospital, ha presentato i risultati estesi di HOST-EXAM. In questo caso, i ricercatori hanno dimostrato la superiorità di clopidogrel rispetto all’aspirina in monoterapia per quanto riguarda un esito composito orientato al paziente fino a 2 anni in pazienti CAD stabili che erano liberi da eventi dopo 12 mesi di DAPT.
I nuovi dati concludono che questo risultato è coerente indipendentemente dal fatto che i pazienti presentassero ACS (HR 0,78; 95% CI 0,66-0,92) o non la presentassero (HR 0,82; 95% CI 0,63-1,06; P = 0,751 per l’interazione). «La riduzione del rischio da clopidogrel in monoterapia tendeva ad essere più pronunciata per il rischio trombotico nei pazienti con ACS e per il rischio di sanguinamento nei pazienti senza ACS» ha detto Park.
In corso progetto di machine learning per ottimizzare interventi di precisione
Commentando questo studio dopo la sua presentazione, il co-moderatore Gregg Stone, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York, ha dichiarato: «È notevole a mio avviso che dopo 30 studi randomizzati di escalation di agenti antipiastrinici, de-escalation, agenti più potenti, agenti meno potenti, agenti di arresto, agenti di ripartenza, si stia ancora discutendo l’uso ottimale di agenti antipiastrinici nel 2023».
Essere in grado di distinguere tra pazienti ACS e non ACS, come è stato fatto qui, è importante perché i primi sono spesso più giovani e hanno un rischio trombotico maggiore, ha continuato. «Quindi si pensa che si potrebbe aver bisogno di agenti antipiastrinici più potenti».
Disporre di questi dati di follow-up estesi conferma un «effetto benefico molto buono di clopidogrel, molto coerente con i risultati originali» ha affermato Mehran. «Ciò è stato ancora più pronunciato nella popolazione di pazienti con ACS, specialmente riguardo al rischio di sanguinamento, il che ha molto senso perché i pazienti con ACS sono a più alto rischio di sanguinamento e hanno tratto un beneficio ancora maggiore».
Anche con tutti gli studi condotti sulla DAPT, il campo è «estremamente complesso ora con così tante permutazioni e così tante scelte per i pazienti in momenti diversi post-PCI» ha osservato Mehran. «Non si tratta solo di tipo di regime antipiastrinico ma anche di tempistica: per quanto tempo, in quale paziente, quando sospendere e quanto tempo dopo il PCI». Tutto ciò porta all’opportunità perfetta di utilizzare il machine learning per ottimizzare la medicina di precisione in questi pazienti, ha concluso, un progetto su cui ha affermato di stare lavorando ora lei stessa.
Bibliografia:
Han JK, Hwang D, Yang S, et al. Comparison Of 3-6 Month Versus 12 Month Dual Antiplatelet Therapy After Coronary Intervention Using the Contemporary Drug-eluting Stents With Ultrathin Struts: The HOST-IDEA Randomized Clinical Trial. Circulation. 2023 Mar 5. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064264. [Epub ahead of print] leggi
Park KW. Clopidogrel versus aspirin in the chronic maintenance period following percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome. Presented at: CRT 2023. Washington, DC.