In pazienti con sindrome radiologicamente isolata predittiva di sclerosi multipla, la teriflunomide ha ridotto il rischio di un evento demielinizzante di oltre il 60%
In pazienti con sindrome radiologicamente isolata (RIS) predittiva di sclerosi multipla (SM), la teriflunomide ha ridotto il rischio di un evento demielinizzante di oltre il 60% in un periodo di 2 anni. E’ quanto emerge da uno studio di fase 3 in doppio cieco presentato nella sessione Emerging Science del meeting annuale 2023 dell’American Academy of Neurology.
“Questi dati si aggiungono all’evidenza che l’immunomodulazione precoce offre benefici clinici anche nella fase presintomatica della SM”, ha riferito Christine Lebrun-Frenay, responsabile dell’unità di ricerca sui disturbi neurologici infiammatori dell’Università di Nizza, Francia. Questo è il secondo studio che dimostra il beneficio di una terapia modificante la malattia in pazienti RIS asintomatici.
Distinta dalla sindrome clinicamente isolata (CIS), che descrive individui che hanno un episodio sintomatico coerente con un evento demielinizzante, la RIS si basa principalmente su una risonanza magnetica che mostra lesioni altamente suggestive di SM. Nessuna delle due conferma la diagnosi di SM, ma entrambe sono associate a un’alta probabilità di soddisfare i criteri diagnostici della SM.
Introdotta nel 2009, la RIS si riferisce a un’entità in cui le lesioni della sostanza bianca che soddisfano i criteri per la SM si verificano in individui senza una storia di attacco demielinizzante clinico o di eziologia alternativa. Alcuni sostengono che la RIS non sia una vera e propria diagnosi clinica e che faccia invece parte di un continuum tra salute e malattia che non può essere distinto sulla base delle caratteristiche cliniche e di imaging.
“Con un numero sempre maggiore di persone che si sottopongono a scansioni cerebrali per vari motivi, come mal di testa o traumi cranici, si scoprono sempre più casi di questo tipo”, ha detto il dottor Lebrun-Frenay.
Un primo studio con dimetil fumarato
Lo studio ARISE, presentato al 2022 European Committee for Treatment and Research in MS e ora pubblicato, ha confrontato 240 mg di dimetil fumarato due volte al giorno con il placebo. Il dimetil fumarato è stato associato a una riduzione dell’82% ( hazard ratio, 0,18; P = 0,007) del rischio di un primo evento demielinizzante dopo 96 settimane di follow-up.
La conferma con teriflunomide: lo studio TERIS
Composta per lo più da donne (70,8%), la coorte è stata assegnata in modo casuale 1:1 a 14 mg di teriflunomide, un agente immunomodulatore approvato dalla FDA per la SM recidivante, o a placebo, con il tempo al primo evento dall’ingresso nello studio come misura di outcome primaria.
Nel nuovo studio, denominato TERIS, il disegno e gli esiti erano simili a quelli di ARISE. TERIS ha arruolato 124 persone e ne ha selezionati 89 che soddisfacevano i criteri RIS 2009 randomizzati a 14 mg di teriflunomide una volta al giorno o a placebo. La maggior parte (71%) era di sesso femminile e l’età media era di 39,8 anni. All’ingresso nello studio sono stati eseguiti studi di risonanza magnetica standardizzati del cervello e del midollo spinale.
Sono stati eseguiti studi standardizzati di risonanza magnetica dell’encefalo e del midollo spinale alle settimane 0, 48, 96 e agli eventi clinici. All’inizio dello studio, i motivi della risonanza magnetica indice dei pazienti includevano cefalea (47%), malattie neurologiche di follow-up (18%), vertigini/vertigini (13,5%), oftalmologia (7%) e varie (14,5%).
Durante il follow-up sono stati rilevati 28 eventi clinici, di cui 20 nel gruppo placebo e 8 con teriflunomide. I risultati dei modelli non aggiustati (HR, 0,38; 95% CI, 0,17-0,88; P = 0,025) e aggiustati (HR, 0,34; 95% CI, 0,14-0,82; P = 0,016) hanno ulteriormente dimostrato la superiorità di teriflunomide nel prevenire un primo evento clinico. Sebbene non sia statisticamente significativo, il numero di pazienti con lesioni che si rafforzano con il gadolinio (OR, 0,31; 95% CI, 0,08-1,18; P = 0,087) e il numero cumulativo di lesioni T2 nuove o ingravescenti (rapporto di rischio, 0,69; 95% CI, 0,34-1,40; P = 0,31) sono stati ridotti nel gruppo teriflunomide rispetto a quelli che assumevano placebo.
Cautela nell’interpretazione dei risultati
Gli studi ARISE e TERIS supporterebbero l’impiego di una terapia immunomodulante con per ritardare gli eventi demielinizzanti. I dati supportano la teoria secondo cui il trattamento dovrebbe iniziare precocemente nei pazienti con un’alta probabilità di sviluppare una SM sintomatica sulla base delle lesioni cerebrali.
È logico supporre che la prevenzione dei danni alla mielina ridurrà o ritarderà i sintomi permanenti e la compromissione neurologica permanente, ma Lebrun-Frenay ha suggerito che i dati disponibili di ARISE e TERIS per ora non cambiano la pratica, anche se entrambi erano studi multicentrici in doppio cieco.
“Non abbiamo avuto problemi di sicurezza, teriflunomide è molto sicuro. È un farmaco ben noto nel campo della sclerosi multipla”, ha aggiunto Lebrun-Frenay. “Ora abbiamo due farmaci che hanno dimostrato efficacia negli studi di fase 3 [della RIS]. Dobbiamo esprimere raccomandazioni ai neurologi nella pratica clinica per sapere chi sarà a rischio e chi beneficerà di una prescrizione precoce”.
Lebrun-Frenay C, Siva A, Sormani MP, et al. Teriflunomide (Aubagio) extends the time to multiple sclerosis in radiologically isolated syndrome: the TERIS study. Presented at: 2023 AAN Annual Meeting; April 22-27; Boston, MA. ES2