Diagnosi obesità: il crescente riconoscimento dei limiti dell’utilizzo dell’indice di massa corporea sta inducendo molti medici a misure alternative
L’indice di massa corporea è stato per anni il metodo universalmente condiviso per valutare se una persona è in sovrappeso o obesa, ed è ancora ampiamente utilizzato come metrica per l’idoneità al trattamento con alcuni farmaci dimagranti e alla chirurgia bariatrica. Ma il crescente riconoscimento dei suoi limiti sta inducendo molti medici a prendere in considerazione misure alternative che possono valutare meglio sia il livello dell’obesità che la sua localizzazione corporea, importante per determinare le conseguenze cardiometaboliche del grasso.
Le metriche alternative includono la circonferenza della vita e/o il rapporto vita-altezza (WHtR), metodi di imaging come la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (MRI) e l’assorbimetria a raggi X a doppia energia (DEXA), oltre all’impedenza bioelettrica per valutare il volume e la posizione del grasso.
Tuttavia è improbabile che il BMI venga abbandonato in tempi brevi dato quanto è radicato nella pratica clinica e per la copertura assicurativa, oltre che per la sua relativa semplicità e precisione.
«Il BMI è integrato in un’ampia gamma di linee guida sull’uso dei farmaci e sugli interventi chirurgici. È integrato nelle normative della Fda e per la fatturazione e la copertura assicurativa. Ci vorrebbero dati estremamente solidi e anni di lavoro per annullare l’infrastruttura costruita attorno al BMI e sostituirlo con qualcos’altro. Non credo che accadrà tanto presto» ha commentato Daniel Bessesen, professore presso l’Università del Colorado ad Aurora e capo dell’endocrinologia per Denver Health. «Sarebbe quasi impossibile sostituire tutti gli studi che hanno utilizzato il BMI con altrettante indagini che utilizzano un’altra misura».
L’indice di massa corporea è una misura imperfetta
Nonostante la sua posizione radicata come metrica di riferimento, sono molti i detrattori del BMI.
Il BMI si basa sul peso di una persona in chilogrammi diviso per il quadrato della sua altezza in metri. Un BMI sano è compreso tra 18,5 e 24,9 kg/m2, il sovrappeso è compreso tra 25 e 29,9 e un valore ≥30 indica obesità. Tuttavia alcuni gruppi etnici hanno limiti inferiori per il sovrappeso o l’obesità a causa dell’evidenza che queste persone possono essere a maggior rischio di comorbilità correlate all’obesità a BMI inferiori.
«Il BMI è stato scelto come strumento di screening iniziale per l’obesità non perché qualcuno pensasse che fosse perfetto o la misura migliore, ma per la sua semplicità. Per ricavarlo sono sufficienti altezza, peso e una calcolatrice» ha detto Christina Wee, professore associato di medicina presso la Harvard Medical School e direttore dell’Obesity Research Program al Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC). «È anche intrinsecamente limitato dall’essere un predittore dell’adiposità e non una misura diretta».
In quanto tale, il BMI non è in grado di distinguere tra grasso e muscoli perché si basa sul peso solo per misurare l’adiposità, ha osservato Tiffany Powell-Wiley, ricercatrice sull’obesità presso il National Heart, Lung e Blood Institute di Bethesda, nel Maryland. «Un altro difetto è che è utile per distinguere il rischio a livello di popolazione per le malattie cardiovascolari e altre patologie croniche, ma non è di molto aiuto per distinguere il rischio a livello individuale».
Questi e altri inconvenienti hanno spinto i ricercatori a cercare altre metriche utili. Il rapporto vita-altezza (WHtR), ad esempio, ha recentemente fatto progressi come potenziale alternativa o complemento del BMI.
Rapporto vita-altezza come metrica complementare al BMI
La preoccupazione per l’eccessiva dipendenza dal BMI, nonostante i suoi limiti, non è nuova. Già nel 2015 una dichiarazione scientifica dell’Obesity Committee dell’American Heart Association (AHA) aveva concluso che il BMI da solo, anche con soglie inferiori, è uno strumento utile ma non ideale per identificare l’obesità o valutare il rischio cardiovascolare, soprattutto per le popolazioni asiatiche, nere, ispaniche e delle isole del Pacifico.
Il panel aveva anche raccomandato ai medici di misurare la circonferenza della vita ogni anno e di utilizzare queste informazioni in aggiunta al BMI per una valutazione più accurata del rischio cardiovascolare nelle diverse popolazioni.
Nel settembre 2022, il National Institute for Health and Care Excellence (NICE), che stabilisce le politiche per il servizio sanitario nazionale del Regno Unito, ha rivisto le sue linee guida per la valutazione e la gestione delle persone con obesità. La guida aggiornata raccomanda che quando i medici valutano gli adulti con BMI inferiore a 35, misurino e utilizzino anche il rapporto vita-altezza come stima pratica dell’adiposità centrale, utile per valutare e prevedere i rischi per la salute.
Il documento ha anche affermato che è importante stimare l’adiposità centrale quando si valutano i futuri rischi per la salute, anche per le persone il cui indice di massa corporea è nella categoria del peso sano.
Rapporto vita-altezza vs indice di massa corporea
Un recente passo avanti a sostegno del rapporto vita-altezza è legato alla pubblicazione a marzo di un’analisi post-hoc dei dati raccolti nello studio PARADIGM-HF, il cui obiettivo principale era confrontare due farmaci per migliorare i risultati in più di 8.000 pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta.
La nuova analisi ha mostrato che due indici che incorporano la circonferenza della vita e l’altezza, ma non il peso, hanno mostrato un’associazione più chiara tra una maggiore adiposità e un rischio più elevato di ricovero per insufficienza cardiaca rispetto al BMI. Il WHtR è stato uno dei due indici identificati come un migliore correlato per l’effetto avverso dell’eccesso di adiposità rispetto al BMI.
Non facile misurare in modo preciso e riproducibile la circonferenza della vita
Anche se il rapporto vita-altezza sembra promettente come sostituto o in aggiunta al BMI, ha i suoi limiti, in particolare legati alla difficoltà di misurare con precisione la circonferenza della vita.
«Effettuare questa misurazione non solo richiede più tempo, ma anche che il valutatore sia ben addestrato su dove posizionare il metro e assicurarsi che la misurazione venga effettuata nello stesso punto ogni volta, anche quando persone diverse prendono misure in serie da singoli pazienti» ha fatto presente Wee.
«È relativamente chiaro come standardizzare la misurazione del peso e dell’altezza, ma c’è un’enorme variabilità quando si misura la vita» ha concordato Jamie Almandoz, direttore medico del Weight Wellness Program presso lo University of Texas Southwestern Medical Center a Dallas. «Inoltre la circonferenza della vita differisce anche per etnia, razza, sesso e corporatura. Ci sono differenze significative nei livelli di circonferenza della vita che si associano a maggiori rischi per la salute tra, per esempio, i bianchi e le persone dell’Asia meridionale».
«Un’altra limitazione della circonferenza della vita e del WHtR è che non possono distinguere tra tessuto adiposo sottocutaneo viscerale e addominale, che sono molto diversi per quanto riguarda il rischio cardiometabolico» ha commentato Ian Neeland, direttore della prevenzione cardiovascolare presso gli University Hospitals Harrington Heart & Vascular Institute di Cleveland, in Ohio.
L’imaging è una possibile opzione
Come metrica standard dell’obesità Neeland è più favorevole all’utilizzo dell’imaging avanzato per definire la distribuzione del grasso corporeo, come le scansioni TC o MRI, dal momento che lo ritiene un metodo molto più specifico e utilizzabile sia per la valutazione del rischio che per la risposta alla terapia.
Tuttavia, nonostante il vantaggio in termini di accuratezza e precisione per il monitoraggio del volume del grasso cardiometabolicamente pericoloso, l’imaging presenta problemi legati ai costi piuttosto elevati e, nel caso di TC e DEXA, dell’esposizione alle radiazioni.
«L’altezza, il peso e la circonferenza della vita non costano nulla, e questo è un grosso vantaggio sull’imaging» ha sottolineato Naveed Sattar, professore di medicina metabolica all’Università di Glasgow, nel Regno Unito. «I dati dovrebbero dimostrare che l’imaging fornisce ai medici sostanzialmente più informazioni sul rischio futuro per giustificare il costo».
Il BMI dovrà essere completato da altre metriche
Indipendentemente da quale alternativa al BMI finirà per essere maggiormente utilizzata, gli esperti generalmente concordano sul fatto che questo indice, da solo, sembra sempre più inadeguato.
«Nei prossimi 5 anni il BMI diventerà uno strumento di screening che categorizza genericamente le persone in gruppi a rischio, ma che necessita anche di altre metriche e variabili, come età, razza, etnia, storia familiare, glicemia e pressione per descrivere meglio il rischio per la salute di un individuo» ha dichiarato Bessesen.
«Ci mettiamo nei guai quando stabiliamo rigide politiche sanitarie e prendiamo decisioni cliniche basate solo sul BMI senza guardare il paziente in modo olistico» ha affermato Wee. «I pazienti non sono solo dei numeri arbitrari, e i medici dovrebbero prendere decisioni cliniche basate sulla totalità delle evidenze per ognuno di loro.