Fibrosi cistica: alcuni pazienti potrebbero sospendere le terapie mucoattive, in costanza di trattamento con la terapia tripla di modulazione CFTR
Sospendere il trattamento con terapie mucoattive (soluzione salina ipertonica, dornase alfa) per 6 settimane non sembrerebbe avere un effetto negativo sulla funzione polmonare dei pazienti con fibrosi cistica in trattamento con elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor. Lo dimostrano i risultati di SIMPLIFY, una coppia di trial paralleli pubblicata su Lancet Respiratory Medicine.
Disegno dello studio
I due studi paralleli, multicentrici, in aperto, randomizzati, controllati e di non inferiorità, pubblicati con il nome di studi SIMPLIFY, hanno preso in considerazione 594 pazienti con FC che erano stati sottoposti a terapia tripla di modulazione della proteina CFTR a base di elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor nel corso di un triennio (2020-agosto 2022); ciò al fine di determinare se vi fosse una differenza clinicamente significativa tra l’interruzione e il proseguimento delle terapie con soluzione salina ipertonica nebulizzata o dornase alfa.
Tutti i pazienti avevano una percentuale predetta di FEV1 (ppFEV1) pari o superiore al 70% (per la fascia di età compresa tra 12 e 17 anni) o una ppFEV1 pari o superiore al 60% (per la popolazione adulta di età pari o superiore a 18 anni).
Dato che alcuni pazienti erano sottoposti ad entrambe le terapie mucoattive sopra indicate, SIMPLIFY ha effettuato 847 randomizzazioni, con 370 pazienti randomizzati a trattamento con soluzione salina ipertonica e 477 al trattamento con dornase alfa.
In ognuno dei due studi paralleli, inoltre, i ricercatori hanno randomizzato i pazienti, secondo uno schema 1:1, a continuare la terapia mucoattiva assegnata (assunta almeno una volta al giorno) o a sospenderla per 6 settimane.
L’endpoint primario dello studio era rappresentato dalla variazione di ppFEV1 nel corso del periodo di studio per il gruppo considerato (n = 273 pazienti nello studio con soluzione salina ipertonica; n = 392 nello studio con dornase alfa) con un margine di non inferiorità fissato a -3%.
La media di ppFEV1 al basale era pari al 96,9% nei diversi gruppi in studio.
Risultati principali
Sulla base delle variazioni assolute di ppFEV1 a 6 settimane, entrambi gli studi hanno dimostrato che l’interruzione del trattamento non era inferiore al proseguimento dello stesso. Nello specifico, nello studio con soluzione salina ipertonica, si è registrata una differenza di -0,32% (95% CI, da 1,25 a 0,6) tra coloro che avevano interrotto il trattamento mucoattivo (n = 133; variazione di ppFEV1 = -0,19%; IC95%: da -0,85 a 0,48) e coloro che avevano continuato il trattamento (n = 140; variazione di ppFEV1 = 0,14%; IC95%: -0,51 a 0,78).
Analogamente, nello studio con dornase alfa si è registrata una differenza dello 0,35% (IC95%: da -0,45 a 1,14) tra coloro che avevano interrotto il trattamento (n = 199; variazione del ppFEV1 = 0,18%, IC95%: da -0,38 a 0,74) e quelli che l’avevano continuato (n = 193; variazione di ppFEV1 = -0,16%, IC95%: da -0,73 a 0,41).
Questi risultati sono stati confermati anche nella popolazione intention-to-treat e in tutti i sottogruppi di pazienti.
Lo studio ha anche mostrato che l’interruzione di queste terapie non comportava cambiamenti significativi dell’indice di clearance polmonare al 2,5% della concentrazione iniziale di gas respiratori in una sottocoorte di pazienti.
Tra gli altri risultati dello studio, i ricercatori hanno riscontrato che una percentuale maggiore di pazienti che avevano interrotto la terapia ha sperimentato almeno un evento avverso nel gruppo trattato con soluzione salina ipertonica (34,8% contro 23,7%) e nel gruppo trattato con dornasi alfa (37,1% contro 23,2%) rispetto al proseguimento delle rispettive terapie. I ricercatori hanno osservato che la maggior parte di questi eventi avversi erano di natura respiratoria.
Infine, è stato osservato che i cambiamenti riportati dai pazienti a livello del Chronic Respiratory Infection Symptom Score e del Cystic Fibrosis Questionnaire-Revised Respiratory Domain Score non differivano tra i gruppi di trattamento in entrambi gli studi durante il periodo considerato.
Riassumendo
“Questi risultati offrono l’opportunità di rivalutare i requisiti del trattamento quotidiano, in quanto l’uso prolungato di alcuni farmaci per via inalatoria potrebbe non essere necessario per mantenere la funzione polmonare nei soggetti che ricevono farmaci noti per migliorare sostanzialmente la funzione CFTR e la salute respiratoria – hanno scritto i ricercatori nelle conclusioni del lavoro”.
“I medici e le persone affette da fibrosi cistica (FC) dovrebbero collaborare per prendere decisioni personalizzate, in base alle evidenze disponibili dello studio SIMPLIFY e da quelle che verranno dai prossimi studi che verranno condotti, sulla necessità di continuare la somministrazione cronica di soluzione salina ipertonica o dornase alfa, in costanza di trattamento con elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor – aggiungono -. È ragionevole ipotizzare che le persone con fibrosi cistica in terapia con farmaci modulatori della proteina CFTR possano trarre maggior beneficio dal ricorso a dornasi alfa per via inalatoria e alla soluzione salina ipertonica in caso di aumento dei sintomi respiratori o come parte di un regime terapeutico in grado di affrontare le esacerbazioni polmonari acute”.
Bibliografia
Mayer-Hamblett N et al; SIMPLIFY Study Group. Discontinuation versus continuation of hypertonic saline or dornase alfa in modulator treated people with cystic fibrosis (SIMPLIFY): results from two parallel, multicentre, open-label, randomised, controlled, non-inferiority trials. Lancet Respir Med. 2022 Nov 4:S2213-2600(22)00434-9. doi: 10.1016/S2213-2600(22)00434-9. Epub ahead of print. PMID: 36343646.
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