L’ablazione a campo pulsato con il sistema PulseSelect sembra essere un modo sicuro ed efficace per ottenere la libertà dalle aritmie nei pazienti con fibrillazione atriale
L’ablazione a campo pulsato con il sistema PulseSelect (sviluppato da Medtronic) sembra essere un modo sicuro ed efficace per ottenere la libertà dalle aritmie nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) parossistica o persistente, come dimostrano i risultati dello studio registrativo non randomizzato PULSED AF, riportati a New Orleans nel corso del meeting annuale dell’American College of Cardiology/World Congress of Cardiology (ACC/WCC 2023) e pubblicati online in contemporanea su “Circulation”.
La modalità ha raggiunto l’isolamento acuto della vena polmonare in tutti i casi, con un solo evento di sicurezza maggiore rilevato in ciascuna coorte. Non ci sono stati casi di spasmi coronarici e nessuna lesione frenica, esofagea o venosa polmonare, ha detto Atul Verma, del McGill University Health Centre di Montreal (Canada), presentano lo studio.
Bassi tassi di complicanze e miglioramento della qualità della vita
L’endpoint primario di efficacia era la libertà da un composito di fallimento procedurale acuto, recidiva di aritmia, ablazione ripetuta, cardioversione a corrente continua, chirurgia atriale sinistra o escalation di farmaci antiaritmici per 12 mesi. I tassi nei sottogruppi di AF parossistica e persistente (66,2% e 55,1%, rispettivamente) hanno superato gli obiettivi di prestazione del 50% e del 40%. Inoltre, i pazienti hanno avuto miglioramenti clinicamente significativi nella qualità della vita, ha specificato Verma.
Lo studio, ha affermato Verna, rappresenta «un importante punto di riferimento dell’intera comunità in termini di movimento verso l’ablazione a campo pulsato per il fatto che sembra promettere tempi di procedura più rapidi, procedure più sicure ed efficacia almeno altrettanto buona di quella rilevata con le energie termiche.
Elettroporazione irreversibile della membrana dei cardiomiociti
L’ablazione transcatetere è una terapia consolidata per la AF sintomatica e refrattaria ai farmaci, ma le modalità termiche di ablazione che utilizzano energia a radiofrequenza, crioablazione o laser hanno il potenziale di danneggiare le strutture circostanti. L’ablazione a campo pulsato (PFA), d’altra parte, è una modalità non termica, che fornisce brevi raffiche di campi elettrici ad alta potenza per ablare tramite elettroporazione irreversibile, essenzialmente perforando i fori nelle membrane cellulari e causando la morte dei cardiomiociti.
L’uso di energia non termica aiuta a prevenire danni collaterali a strutture come l’esofago e il nervo frenico. Da notare che nessun sistema PFA è stato ancora approvato dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti, anche se molti sono in fase di sviluppo.
Studio condotto in 41 centri in nove paesi
PULSED AF, condotto in 41 centri in nove paesi, è stato uno studio cardine progettato per valutare il sistema PFA PulseSelect. L’analisi primaria si è concentrata su 150 pazienti con AF parossistica (età media 63,4 anni; 64% uomini) e 150 con AF persistente (età media 66,0 anni; 75% uomini); tutti avevano precedentemente fallito la terapia utilizzando farmaci antiaritmici. C’erano altri 83 pazienti che costituivano una coorte roll-in, poiché la maggior parte degli operatori nello studio non aveva mai usato il sistema PFA prima.
Le procedure hanno portato all’isolamento della vena polmonare acuta in tutti i casi. Il tempo mediano di permanenza atriale sinistra – che copre il tempo dalla prima all’ultima ablazione nell’atrio sinistro – è stato di circa 60 minuti in ciascuno dei gruppi AF. Ciò includeva un periodo di attesa di 20 minuti imposto dal protocollo, il che significa che le procedure venivano effettivamente eseguite in 30-40 minuti, molto più velocemente delle 1,5 o 2 ore tipiche delle ablazioni termiche, ha osservato Verma. Inoltre, il tempo di erogazione dell’energia è stato inferiore a 30 secondi, «il che parla ancora una volta dell’efficienza con cui questa energia può essere fornita».
L’endpoint primario di sicurezza era un composito di eventi avversi gravi correlati alla procedura e al dispositivo. C’è stato uno di questi eventi in ogni coorte: un incidente cerebrovascolare nel gruppo parossistico, e un tamponamento cardiaco che ha richiesto drenaggio nel gruppo persistente. I tassi di eventi dello 0,7% sono risultati ben al di sotto dell’obiettivo di performance prespecificato del 13%. «Questo rappresenta uno dei tassi di complicanze più bassi mai riportati in uno studio di ablazione transcatetere a livello globale» ha detto Verma.
Non ci sono state complicanze esofagee e nessun aumento sostanziale della temperatura esofagea. Un sottostudio non ha mostrato alcuna evidenza di stenosi venosa polmonare alla TC cardiaca o alla risonanza magnetica a 3 mesi, e un sottostudio di risonanza magnetica cerebrale ha rivelato un tasso del 9% di lesioni cerebrali silenti, che, ha detto Verma, è coerente con altre tecnologie di ablazione. Ci sono stati un paio di episodi di stordimento del nervo frenico, ma si sono risolti rapidamente, ha riferito.
Per quanto riguarda l’impatto sulla prevenzione delle aritmie atriali, i tassi di efficacia primaria osservati fino a 1 anno erano in linea con quanto osservato con la tecnologia di ablazione termica, ha detto Verma, che ha anche riportato tassi di libertà da tachicardia atriale, fibrillazione o flutter del 69,5% e del 62,3% nelle coorti parossistiche e persistenti, rispettivamente, e tassi di libertà dalla recidiva dell’aritmia atriale sintomatica del 79,7% e dell’80,8%, rispettivamente.«Sulla base di questi risultati, si può dire che questi sono almeno positivi quanto quelli della radiofrequenza o della crioablazione» ha affermato Verma.
Inoltre, i ricercatori hanno valutato lo stato di salute dei pazienti utilizzando l’AF Quality of Life Survey e l’EQ-5D-5L. «Abbiamo visto non solo miglioramenti statisticamente significativi nella qualità numerica della vita, ma l’entità del cambiamento era coerente con un beneficio clinicamente significativo».
Previsioni sullo sviluppo futuro della tecnologia non termica
ll profilo degli effetti collaterali è accettabile rispetto alle tecnologie attuali, se non un po’ migliore di quello che è stato visto con l’ablazione termica, così come l’efficacia è in linea con ciò che si è visto in altri studi condotti con questa fonte di energia e ciò è rassicurante per una nuova tecnologia.
Verma ha sottolineato che non ci sono evidenze che lesioni cerebrali silenti, potenzialmente derivanti dall’aria che inavvertitamente entra in guaine più grandi e problemi con il mantenimento di flussi e anticoagulazione adeguati, siano più probabili con la PFA rispetto ad altre modalità di ablazione o stiano causando conseguenze cliniche. «Agli operatori basta ricordare di stare molto attenti agli scambi di guaine e all’anticoagulazione durante la procedura per far scendere questi tassi».
Secondo alcuni non è chiaro se l’elettroporazione causata dalla PFA sia effettivamente irreversibile, o se ci sia una ripresa del danno, perché si sa ancora come erogare o misurare o dosare il campo pulsato come fonte di energia. In altre parole, non si comprendono appieno i modi per modularlo. Verma ha riconosciuto che è possibile che alcune delle lesioni non siano permanenti. «Ci possono essere aree certamente aree di elettroporazione reversibile e il modo in cui ciò si misura è ancora un’area di indagine».
In una visione più a lungo termine, Verma ha affermato che «questa è davvero la prima generazione di PFA, quindi penso che man mano che questa sarà ottimizzata, mediante uso su piattaforme diverse, probabilmente in futuro si vedranno tassi di efficacia ancora migliori». Ha aggiunto che ci sarà bisogno di studi clinici controllati randomizzati che confrontino la PFA con tecniche di ablazione tradizionali per vedere se ci sono differenze importanti.
Sulla base di alcuni dei vantaggi attesi dall’utilizzo dealla PFA, comprese procedure più brevi e potenzialmente più sicure, Verma ha previsto che «il campo pulsato, nei prossimi 5-10 anni, prenderà il controllo della maggior parte del mercato dell’ablazione». Ha peraltro aggiunto che l’ablazione termica avrà ancora un ruolo in quanto non è ancora noto come la PFA si comporterà per condizioni come la tachicardia sopraventricolare e ventricolare, per esempio. «Non penso che l’ablazione termica scomparirà completamente, ma che la parte del leone per l’AF la farà la FPA» ha concluso Verma.
Bibliografia:
Verma A, Haines DE, Boersma LV, et al. Pulsed Field Ablation for the Treatment of Atrial Fibrillation: PULSED AF Pivotal Trial. Circulation. 2023 Mar 6. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.063988. [Epub ahead of print] leggi