Diabete di tipo 2: la terapia con un inibitore SGLT2 (inibitore del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2, o glifozina) potrebbe ridurre il rischio di recidive di gotta
Uno studio condotto in pazienti canadesi affetti da diabete di tipo 2 e presentato in occasione del Congresso EULAR ha dimostrato che l’inizio di una terapia con un inibitore SGLT2 (inibitore del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2, o glifozina) potrebbe ridurre il rischio di recidive di gotta (1). I risultati positivi di questo studio non sono stati inattesi in quanto già osservazioni precedenti di letteratura avevano documentato la capacità di alcune glifozine – come dapaglifozin e empaglifozin, di ridurre l’uricemia (i cui livelli elevati rappresentano la causa principale di gotta).
Per quanto i meccanismi patologici del diabete di tipo 2 e della gotta non siano direttamente correlati, le condizioni condividono molti fattori di rischio, tanto che la probabilità di soffrire di una delle due patologie è nettamente più elevata se un individuo soffre anche dell’altra.
Razionale e disegno dello studio
Poche classi di farmaci hanno sperimentato una rapida ascesa negli algoritmi di trattamento in una gamma così ampia di patologie come la classe degli inibitori SGLT2. A soli 10 anni dall’approvazione iniziale come trattamento coadiuvante della dieta e dell’esercizio fisico per migliorare il controllo glicemico nel diabete di tipo 2, nel marzo 2013, i farmaci di questa classe sono passati anche ad essere raccomandati dalle linee guida per il trattamento della insufficienza cardiaca e la malattia renale cronica.
Dall’analisi di questi studi, è emersa l’evidenza di un potenziale effetto di riduzione dell’uricemia come risultato del loro impiego.
Ai risultati dei trial si sono aggiunti quelli di uno studio osservazionale che ha confermato l’esistenza di un’associazione tra la terapia con glifozine e la minore incidenza di gotta. Non era chiaro, tuttavia, fino a che punto il trattamento con metformina, frequente ma non in tutti i pazienti con diabete di tipo 2, potesse aver influenzato tali risultati, in assenza di un monitoraggio sistematico dell’impiego del farmaco.
Di qui il nuovo studio, nel corso del quale gli autori hanno ritenuto necessario esaminare gli inibitori SGLT-2 tra i pazienti che assumevano tutti metformina. L’équipe ha attinto ai dati del sistema sanitario universale canadese della British Columbia, in cui vengono registrati tutti i farmaci dispensati su prescrizione insieme ai dati clinici e di utilizzo standard. In particolare, i ricercatori si sono concentrati sui pazienti con codici ICD-9/10 per il diabete che hanno iniziato a prendere farmaci di seconda linea (SGLT-2 o DPP-4 inibitori, analoghi del GLP-1 o sulfoniluree) dal 2014 al 2021 dopo aver assunto metformina.
Dopo omogenizzazione dei dati in base alla tecnica del propensity score-matching, gli investigatori hanno identificato una coorte di 8150 pazienti affetti da gotta e diabete di tipo 2 da includere nel loro studio. Questa coorte aveva un’età media di 68 anni, il 71% era rappresentato da individui di sesso maschile, mentre il 59% aveva una storia pregressa di malattie cardiovascolari.
L’outcome primario di interesse per lo studio era il numero di riacutizzazioni della gotta, identificato nei registri del dipartimento di emergenza, dei ricoveri, degli ambulatori e della distribuzione dei farmaci. Per valutare il rischio legato all’outcome primario, i ricercatori hanno utilizzato modelli matematico-statistici ad hoc. Inoltre, gli sperimentatori hanno voluto anche stratificare i risultati in base al sesso, all’età, all’intensità della gotta e all’uso di diuretici e di terapie per la riduzione degli ormoni.
Risultati principali
Dall’analisi è emerso che il tasso di infiammazioni da gotta era più basso con l’assunzione di un inibitore SGLT2 (52,4 eventi per 1000 anni-persona) rispetto all’assunzione di un DPP-4 (79,7 eventi per 1000 anni-persona), il che corrisponde a un rate ratio (RR) di 0,66 (IC95%: 0,57-0,75) e a una differenza di tasso (RD) di -27,4 (IC95%: da -36 a -18,7).
Valutando i casi di flares che necessitano di un’ospedalizzazione o di una visita al pronto soccorso, i risultati dell’analisi degli sperimentatori hanno indicato un RR pari 0,52 (IC95%: 0,32-0,84) e una RD di -3,4 (IC95%: da -5,8 a -0,9) a favore dell’inizio del trattamento con SGLT2.
Non solo: i ricercatori hanno sottolineato che i risultati delle loro analisi erano coerenti tra i sottogruppi definiti in base all’età o al sesso, con un RR coerente indipendentemente dall’intensità della gotta al basale o dall’uso di diuretici o di terapie per la riduzione degli ormoni.
E’ stato anche evidenziato che la RD era maggiore nei pazienti con maggiore intensità di gotta, a suggerire la maggior efficacia del trattamento con glifozine nei pazienti con gotta più grave.
Da ultimo, l’analisi degli endpoint secondari di interesse ha suggerito che l’inizio del trattamento con SGLT2 era associato a un minor rischio di ictus e infarto del miocardio, ma anche ad un maggior rischio di infezioni genitali rispetto agli iniziatori di inibitori della DPP-4.
Riassumendo
Nel complesso, pur con tutti i limiti derivanti dalla fonte dei dati (dati amministrativi che non hanno coperto tutte le possibili variabili confondenti), i risultati di questo studio dimostrano che l’inizio del trattamento con SGLT2i nei pazienti con diabete di tipo 2 trattati con metformina si associa ad un rischio sostanzialmente inferiore di incidenza di gotta incidente (prevenzione primaria), rispetto all’inizio di qualsiasi altra opzione di seconda linea. Oltre ai noti benefici in termini di riduzione dell’uricemia e degli outcome cardiovascolari, le glifozine potrebbero ridurre in modo sostanziale il rischio di incidenza di gotta nei pazienti diabetici che necessitano di un agente di seconda linea dopo la metformina.
Bibliografia
1) McCormick N et al. Initiation of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors and recurrent gout flares in gout patients with type 2 diabetes: a general population-based cohort study.
2) Katsiki N et al. Dapagliflozin: more than just another oral glucose-lowering agent? Expert Opin Investig Drugs. 2010 Dec;19(12):1581-9. doi: 10.1517/13543784.2011.539558. PMID: 21105857.
3) Fralick M, et al “Assessing the risk for gout with sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors in patients with type 2 diabetes” Ann Intern Med 2020; DOI: 10.7326/M19-2610.