Il trattamento del diabete gestazionale all’inizio della gravidanza, ha migliorato gli esiti sui neonati ma non ha influito su quelli materni
Il trattamento del diabete gestazionale all’inizio della gravidanza, senza attendere la conferma di un test orale ripetuto di tolleranza al glucosio, ha migliorato gli esiti sui neonati ma non ha influito su quelli materni. Sono i risultati dello studio randomizzato TOBOGM pubblicati sul New England Journal of Medicine (NEJM).
I ricercatori, guidati da David Simmons della Western Sydney University in Australia, hanno coinvolto 802 donne con un’età media di 32 anni visitate in 17 ospedali in Australia, Austria, India e Svezia, con gravidanza singole tra 4 e le 19 settimane e 6 giorni di gestazione, almeno un fattore di rischio per iperglicemia in gravidanza (pregresso diabete gestazionale, BMI >30, età ≥40, parente di primo grado con diabete, precedente macrosomia, sindrome dell’ovaio policistico o ascendenza non europea) e che soddisfacevano i criteri dell’Oms per il diabete gestazionale in base a un test di tolleranza al glucosio (OGTT) eseguito in media a 15,6 settimane di gravidanza.
Le partecipanti sono state assegnate in modo casuale a ricevere un trattamento immediato per il diabete gestazionale o una terapia differita basata sulla ripetizione del test OGTT a 24-28 settimane di gravidanza. Il gruppo sottoposto al trattamento immediato aveva maggiori probabilità rispetto al gruppo con trattamento ritardato (controlli) di ricevere insulina (58,1% vs 41,4%) o metformina (23,6% vs 10,4%).
Minore incidenza di esiti neonatali avversi con il trattamento anticipato
Per le donne che hanno ricevuto la diagnosi di diabete gestazionale prima delle 20 settimane di gravidanza, il trattamento immediato ha ridotto significativamente l’incidenza di esiti neonatali avversi compositi come parto pretermine, trauma alla nascita, peso elevato alla nascita, distress respiratorio, fototerapia, morte fetale o morte neonatale o distocia di spalla, portandola a un tasso del 24,9% rispetto al 30,5% quando il trattamento dipendeva dalla conferma tramite ripetizione del test OGTT a 24-28 settimane di gestazione.
In particolare, in un’analisi esplorativa per sottogruppi, si è verificato distress respiratorio nel 9,8% dei bambini nati da donne nel gruppo di trattamento immediato rispetto al 17,0% dei bambini nel gruppo di controllo.
L’analisi del secondo endpoint, ipertensione correlata alla gravidanza, non ha mostrato alcun impatto del trattamento precoce (10,6% vs 9,9%, differenza media aggiustata dello 0,7%, così come quella del terzo endpoint relativo alla massa corporea magra neonatale (2,86 vs 2,91 kg, non significativo). Anche gli eventi avversi gravi associati allo screening e al trattamento erano simili tra i gruppi.
Un terzo dei primi casi di diabete gestazionale non aveva ripetuto il test OGTT nel secondo trimestre, come previsto dagli studi precedenti. «Questa scoperta solleva interrogativi sul fatto che i criteri che erano stati stabiliti per l’OGTT tra la 24a e la 28a settimana di gestazione possano essere applicati ai test all’inizio della gravidanza, in particolare se esiste un potenziale danno, come un aumento del numero di nascite di bambini piccoli per l’età gestazionale tra le donne che avevano ricevuto un trattamento precoce» hanno osservato i ricercatori. È noto che la glicemia varia con il progredire della gravidanza durante il primo trimestre, il che rende difficile stabilire dei criteri diagnostici».
Non sono state osservate differenze tra i gruppi negli eventi avversi gravi correlati allo screening o al trattamento.
Come hanno fatto presente gli autori, i limiti dello studio includono un approccio non standardizzato al trattamento del diabete gestazionale e l’uso di obiettivi terapeutici che erano stati stabiliti per il terzo trimestre di gravidanza e non erano stati testati all’inizio della gravidanza. Inoltre il reclutamento di donne con fattori di rischio per l’iperglicemia significava che i risultati potrebbero non essere applicabili a un ampio screening delle donne senza questi fattori di rischio.
I risultati supportano lo screening precoce
Il diabete gestazionale è una delle complicanze più comuni della gravidanza e rappresenta oltre l’80% delle diagnosi correlate al diabete in gravidanza, ha affermato Emily Fay, specialista in medicina materno-fetale presso l’Università di Washington, Seattle.
«Studi precedenti hanno scoperto che le donne con diabete gestazionale sono a più alto rischio durante la gravidanza, inclusa una maggiore possibilità di sviluppare preeclampsia, maggiori possibilità di parto cesareo e maggiori rischi per il loro bambino, incluso il rischio di distocia della spalla, trauma alla nascita, ittero e un peso alla nascita più elevato» ha osservato.
«Fortunatamente è stato anche dimostrato che il trattamento del diabete gestazionale aiuta a ridurre questi rischi» ha aggiunto. «Attualmente le pazienti vengono sottoposte a screening di routine tra la 24a e la 28a settimana di gravidanza, ma quelle che presentano fattori di rischio per il diabete gestazionale possono sottoporsi a screening nella prima parte della gravidanza».
«Nel complesso i risultati attuali non sono stati sorprendenti e la mia conclusione è che dovremmo continuare a sottoporre a screening le pazienti con fattori di rischio per il diabete gestazionale all’inizio della gravidanza e trattarle al momento della diagnosi. Tuttavia vi sono alcuni ostacoli al trattamento precoce, in termini di accesso alle cure» ha affermato. «Il trattamento del diabete gestazionale comprende l’educazione alimentare con cambiamenti nella dieta e il controllo frequente della glicemia. L’accesso all’educazione alimentare può essere limitato e l’accesso a cibi sani può essere costoso e difficile da ottenere. Anche monitorare gli zuccheri nel sangue durante il giorno può essere difficile per le persone che sono molto impegnate.
Tuttavia queste barriere possono essere superate con una riforma dell’assistenza sanitaria che migliori l’accesso dei pazienti e la copertura delle cure in gravidanza, un migliore accesso e convenienza dei cibi sani e la flessibilità del datore di lavoro per concedere il tempo e lo spazio per controllare gli zuccheri nel sangue, ha concluso.
Referenze
Simmons D et al. Treatment of Gestational Diabetes Mellitus Diagnosed Early in Pregnancy. N Engl J Med. 2023 May 5.