Carcinoma polmonare non a piccole cellule, per alcuni pazienti possibile stop all’immunoterapia dopo 2 anni
I pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio avanzato che dopo un trattamento di prima linea con inibitori dei checkpoint immunitari della durata di 2 anni non sono andati in progressione, potrebbero interrompere l’immunoterapia senza compromettere l’aspettativa di vita. A suggerirlo sono i risultati di uno studio retrospettivo nel quale non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza globale (OS) tra i pazienti che hanno interrotto l’immunoterapia a 2 anni (trattamento di durata fissa) rispetto a quelli che hanno continuato il trattamento (durata indefinita), anche se la maggior parte dei pazienti (l’80%) che hanno raggiunto il traguardo dei 2 anni ha continuato il trattamento, invece che interromperlo.
Questi risultati sono stati presentati all’ultimo meeting annuale dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO), a Chicago, e pubblicati in contemporanea su JAMA Oncology.
Durata ottimale dell’immunoterapia ancora non chiara
Sebbene l’introduzione dell’immunoterapia con gli inibitori dei checkpoint immunitari abbia cambiato radicalmente la gestione dei pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule avanzato, la durata ottimale di queste terapie non è nota. Nel loro poster, gli autori, guidati da Charu Aggarwal, dell’Università della Pennsylvania di Philadelphia, sottolineano che i partecipanti dei principali studi registrativi sull’immunoterapia di prima linea sono stati trattati per un massimo di 2 anni, ma nella pratica clinica i pazienti spesso proseguono il trattamento oltre questo periodo.
Questo prolungamento della terapia oltre i 2 anni è dovuto a vari fattori, tra cui le preferenze del paziente, ma in effetti non ci sono evidenze che dimostrino che continuare l’immunoterapia sia meglio o peggio. Inoltre, prolungarla non è esente da problemi, tra cui i costi associati alla prosecuzione della terapia e la potenziale tossicità immuno-correlata.
Gli autori hanno dunque voluto valutare la possibilità di interrompere l’immunoterapia a 2 anni e il possibile impatto di questa interruzione sull’OS.
Studio retrospettivo
Per questo studio, la Aggarwal e i colleghi hanno utilizzato il database statunitense Flatiron Health, identificando tra il 2016 e il 2021 14.406 pazienti adulti con tumore del polmone non a piccole cellule avanzato o metastatico di nuova diagnosi che sono stati trattati in prima linea con inibitori dei checkpoint immunitari, da soli o in combinazione con la chemioterapia.
Dei 1039 pazienti ancora in vita e che non avevano iniziato una terapia di seconda linea a 2 anni di trattamento, 113 (età mediana: 69 anni; 54,9% donne; 76,1% bianchi) sono stati inclusi nel gruppo che aveva fatto il trattamento di durata fissa e 593 (età mediana: 69 anni; 47,6% donne; 69,8% bianchi) in quello sottoposto a un trattamento di durata indefinita.
I pazienti del gruppo trattato con l’immunoterapia per 2 anni in misura maggiore erano fumatori (99% contro 93%; P=0,01), con un tumore con istologia squamosa (26% contro 18%), erano stati trattati in un ospedale universitario (22% contro 11%; P = 0,001). Gli altri fattori (come sesso, età, etnia, stato di PD-L1, performance status, immunoterapia da sola o in associazione a chemio) erano simili tra i due gruppi.
OS a 2 anni circa dell’80%
Il tasso di OS a 2 anni è risultato del 79% (IC al 95% 66%-87%) nel gruppo trattato con una durata fissa (tra i 700 e i 760 giorni) e dell’81% (IC al 95% 77%-85%) in quello trattato per un periodo di durata indefinita. La differenza tra i due gruppi non è risultata statisticamente significativa sia all’analisi univariata (HR 1,26, IC al 95% 0,77-2,08; P = 0,36) sia all’ analisi multivariata (HR 1,33; IC al 95% 0,78-2,25; P = 0,29).
Tuttavia, gli autori hanno osservato che è possibile esista un effetto di confondimento residuo, in quanto altri fattori non misurati possono influenzare la decisione di continuare o interrompere il trattamento.
Possibile un rechallenging ottenendo una risposta
Nel gruppo trattato per il periodo di durata fissa è stato inoltre identificato un sottogruppo di 11 pazienti i quali, dopo essere andati incontro a progressione, sono stati sottoposti a un nuovo trattamento con un inibitore dei checkpoint immunitari in monoterapia o in combinazione con la chemioterapia. In questi pazienti, la mediana di sopravvivenza libera da progressione (PFS) dopo la ripresa del trattamento è risultata di 8,1 mesi, e più di un terzo dei pazienti era ancora in trattamento al momento del cut-off dei dati.
Gli autori hanno quindi dimostrato che, in un piccolo sottogruppo di pazienti, dopo aver interrotto l’immunoterapia, nel caso in cui i medici scelgano di reintrodurla possono effettivamente ottenere ancora una risposta.
La voce dell’esperto
In un editoriale che accompagna l’articolo, Howard J. West, del City of Hope Comprehensive Cancer Center di Duarte, in California, ha osservato che, sebbene i dati retrospettivi presentino vari limiti, uno studio clinico prospettico randomizzato in questo ambito sarebbe difficile da condurre e richiederebbe anni per essere completato.
«Nel frattempo, la perfezione non dovrebbe essere nemica del bene», ha scritto l’esperto, aggiungendo che i dati dello studio possono rassicurare medici e pazienti sul fatto che interrompendo il trattamento a 2 anni si può avere la stessa OS ottenibile con un trattamento prolungato, ma con un minor rischio di effetti tossici, un minor tempo di trattamento per i pazienti e costi notevolmente inferiori per il sistema sanitario.
Bibliografia
L. Sun, et al. Association between duration of immunotherapy and overall survival in advanced non–small-cell lung cancer. J Clin Oncol 41, 2023 (suppl 16; abstr 9101); doi: 10.1200/JCO.2023.41.16_suppl.9101;abstract 9101. Link
L. Sun, et al. Association Between Duration of Immunotherapy and Overall Survival in Advanced Non–Small Cell Lung Cancer. JAMA Oncol. Published online June 4, 2023; oi:10.1001/jamaoncol.2023.1891. Link
H.J. West, et al. Clinical Decision Making in the Real World—The Perfect as the Enemy of the Good. JAMA Oncol. Published online June 4, 2023; doi:10.1001/jamaoncol.2023.1811. Link