Al congresso Revolutionizing Atopic Dermatitis 2023 esperti a confronto sulla dermatite atopica nei pazienti pediatrici: dalla diagnosi alle opzioni di trattamento disponibili
In occasione del congresso Revolutionizing Atopic Dermatitis 2023 diversi esperti hanno discusso della dermatite atopica nei pazienti pediatrici, a partire dalla diagnosi fino alle numerose opzioni di trattamento disponibili.
L’identificazione e l’attenuazione dei fattori scatenanti, come l’irritazione, l’allergia da contatto e l’infezione, sono alla base del trattamento nei neonati, ma non va dimenticato il ruolo della terapia su misura con corticosteroidi topici, inibitori topici della calcineurina e inibitori topici della fosfodiesterasi 4 (PDE4), ha fatto presente Robert Sidbury, primario di dermatologia al Seattle Children’s Hospital e professore nel dipartimento di pediatria dell’Università di Washington a Seattle.
Nell’ultimo anno è cambiata in modo significativo l’opinione sull’uso di dupilumab come farmaco sistemico nelle forme infantili gravi della malattia dopo la sua approvazione da parte della Fda per i bambini tra i 6 mesi e i 5 anni di età, grazie anche a un’ormai vasta esperienza sul suo impiego a tutte le età, compresi i bambini, ha affermato Lawrence Eichenfield, professore di dermatologia e pediatria all’Università della California, San Diego.
Alcune considerazioni di ordine pratico dagli esperti
Nei bambini in generale sani, il fenotipo dell’eczema infantile comprende la dermatite atopica, seborroica e da contatto, la psoriasi e la concomitanza di più di una di queste condizioni, un fenomeno piuttosto comune secondo Elaine Siegfried, professore di pediatria e dermatologia presso la Saint Louis University e direttore della divisione di dermatologia pediatrica al Cardinal Glennon Children’s Hospital.
Il trattamento topico iniziale per tutte queste condizioni è simile, ma la terapia ottimale può essere diversa a seconda della gravità della malattia, che in alcuni casi può richiedere un trattamento sistemico. Il non coinvolgimento dell’area del pannolino, che riflette l’integrità della barriera cutanea, è una caratteristica classica della dermatite atopica nei neonati e può essere un utile segno diagnostico. Invece l’ipopigmentazione è più caratteristica della psoriasi mentre la dermatite atopica tende a causare iperpigmentazione, ha aggiunto.
Uno scenario meno comune è la dermatite nei bambini che non crescono bene. In questi casi la diagnosi differenziale comprende la dermatite metabolica o da immunodeficienza, oltre a varie genodermatosi. Il rossore e la desquamazione generalizzati presenti nel primo giorno di vita sono invece suggestivi di dermatite non atopica.
Quando nelle dermatite atopica si verifica il coinvolgimento dell’area del pannolino, la dermatite da contatto, l’impetigine e la Candida possono essere fattori complicanti. E nei neonati con altre morbilità, specialmente quelli che non crescono bene, suggerisce una diagnosi differenziale più ampia. «Ho visto bambini con sindrome di Netherton e con fibrosi cistica con carenza di zinco, per esempio, presentare un quadro simile all’eczematoso, con interessamento dell’area del pannolino e altre morbilità» ha osservato Siegfried.
Trattamento della dermatite atopica nell’infanzia
L’irritazione è probabilmente uno dei maggiori fattori scatenanti della dermatite atopica nei neonati. Uno dei trattamenti più efficaci è una barriera a base di unguento applicato prima e dopo i pasti intorno alla bocca, al mento e al torace, dove l’impatto umido/secco della salivazione è massimo, ha detto Sidbury.
Un altro è l’idrocortisone al 2,5% miscelato 1:1 con mupirocina per quei bambini che hanno infezioni secondarie. L’antibiotico nella crema riduce la potenza dello steroide e spesso, grazie alla sinergia, lo rende più efficace contro l’infiammazione. Invece bisogna prestare attenzione ai prodotti contenenti neomicina, che può essere un allergene.
Le infezioni generalmente coinvolgono lo S. aureus, ma fino al 16% dei casi sono ascrivibili allo Streptococco. Sotto la crosta color miele delle infezioni da S. aureus possono esserci le vescicole raggruppate che caratterizzano l’eczema erpetico, ha detto Sidbury, che consiglia di trattare preventivamente l’herpes labiale per ridurre la diffusione del virus e minimizzare i rischi per il bambino.
Per il trattamento dell’infiammazione associata alla dermatite atopica nella cute senza infezioni secondarie spesso è sufficiente una semplice crema all’idrocortisone all’1%, senza usare nulla di più forte nei neonati con meno di 2 mesi per via della barriera cutanea non ancora completamente formata, che può aumentare l’assorbimento del farmaco.
«Molti genitori e spesso i pediatri si preoccupano per l’uso degli steroidi topici, ma bisogna considerare il costo del mancato trattamento» ha commentato. «Non sappiamo se trattare in modo aggressivo all’inizio prevenga qualsiasi futuro sviluppo o manifestazione di eczema o future comorbidità, come non sappiamo che non sia così. Di certo sappiamo quanto possa essere infelice quel bambino con l’eczema a breve termine, quindi dobbiamo utilizzare questi farmaci».
Sidbury utilizza tacrolimus 0,03% unguento, un inibitore topico della calcineurina (usato off-label nei bambini con meno di 2 anni), alternandolo agli steroidi se lo preoccupa un loro impiego eccessivo. «I dati degli studi registrativi su tacrolimus sono rassicuranti e possono essere condivisi con i genitori. Il trattamento del 90% della superficie corporea in bambini di due anni per 12 settimane non ha evidenziato rischi di effetti sistemici» ha sottolineato.
Anche il crisaborolo, un inibitore topico della PDE4 approvato per la dermatite atopica fino all’età di 3 mesi, può anche essere alternato con gli steroidi topici.
Trattamento sistemico nei neonati
I dati recenti di sicurezza relativi a dupilumab sono stati rassicuranti, non hanno mostrato cambiamenti significativi nei parametri di sicurezza di laboratorio in bambini di appena 6 mesi e i dati pediatrici (esclusi i neonati) presentati nella precedente edizione del congresso hanno dimostrato che dupilumab può avere effetti positivi sulla densità minerale ossea, ha osservato Eichenfield.
«Nello studio di estensione in aperto Liberty AD PRESCHOOL il profilo degli eventi avversi non sembra molto diverso da quello che vediamo nei bambini più grandi» ha affermato. «Ci sono bassi tassi di eventi avversi gravi e di interruzioni».
Al Rady Children’s Hospital, dove Eichenfield è primario di dermatologia pediatrica e adolescenziale, dupilumab è diventato un agente sistemico di prima linea per la dermatite atopica infantile grave, soppiantando gli approcci precedenti, ma poco utilizzati, come corticosteroidi orali, ciclosporina, metotrexato, azatioprina, o micofenolato. «La decisione di utilizzare la terapia sistemica nei primi 2 anni di vita richiede la conoscenza della storia del bambino, del decorso della malattia e della valutazione della risposta ai trattamenti precedenti, delle comorbidità e della gravità dell’eczema» ha aggiunto.