I clinici che si trovano a trattare pazienti affetti da psoriasi dovrebbero prestare attenzione a segnali precoci che suggeriscono un possibile coinvolgimento articolare
I clinici che si trovano a trattare pazienti affetti da psoriasi (PsO) dovrebbero prestare attenzione ad alcuni segnali precoci che suggeriscono un possibile coinvolgimento articolare. Questo il messaggio principale proveniente da un nuovo documento EULAR, presentato nel corso del Congresso EULAR e già pubblicato su ARD, organo ufficiale della società scientifica, che ha stilato una lista di 10 punti da tenere in considerazione (PtC), per la definizione delle caratteristiche cliniche e di imaging suggestive di una possibile transizione dalla PsO alla PsA.
In particolare, i pazienti affetti da psoriasi che mostrano dolore persistente e anomalie articolari all’imaging sono quelli a maggior rischio di progredire verso l’artrite psoriasica (PsA). Questi segnali di allarme si aggiungono ai tradizionali fattori di rischio per la progressione di malattia, come l’anamnesi familiare, l’obesità, le lesioni psoriasiche molto estese e il coinvolgimento ungueale. I pazienti che presentano questi segni dovrebbero essere informati del loro maggiore rischio di PsA e invitati a segnalare tempestivamente i sintomi nuovi o in aumento, mentre i medici dovrebbero rivalutare periodicamente i fattori di rischio dei pazienti.
Il documento, hanno dichiarato i loro estensori, potrebbe essere utile non solo ai clinici per i pazienti in cura ma, in prospettiva, potrebbe anche essere utilizzato per stabilire i criteri di inclusione per quegli studi che sperimentano nuovi metodi per prevenire la progressione da psoriasi a PsA. Finora, i dati in questo ambito sono limitati e il campo è controverso, con la mancanza di marcatori sierologici consolidati e di una definizione di lavoro standardizzata per la PsA in fase iniziale per gli studi di prevenzione della PsA.
Razionale e cenni di implementazione del documento
Circa tre pazienti psoriasici su 10 sviluppano, alla fine caratteristiche artritiche tali da soddisfare i criteri per la PsA. Questo pone un problema in quanto “la comprensione incompleta dei fattori immunogenetici e di altri fattori legati all’evoluzione della malattia” indica che non è possibile identificare quali di questi tre pazienti su 10 progrediranno verso la PsA.
Questo limite ha spinto EULAR a convocare una Task Force con l’obiettivo di fornire una guida basata sul consenso relativamente ai dati da utilizzare negli studi finalizzati alla prevenzione/intercettazione della PsA e alla gestione delle persone con PsO a rischio di sviluppo di PsA.
La Task Force, allestita nel 2021, era prevalentemente costituita da reumatologi e includeva anche 5 dermatologi, alcuni esperti in metodologia e ricerca clinica, nonché un professionista non sanitario.
La task force ha sviluppato principi generali preliminari e punti da indagare in seguito a una revisione della letteratura. Nel mese di giugno del 2021 si è svolta una consensus conference virtuale, durante la quale sono stati condivisi i principi e le raccomandazioni proposti, insieme ai risultati del sondaggio che li valutava e a tutti i dati rilevanti della letteratura. Dopo una fase nella quale era possibile fare dei commenti aperti su quanto implementato, è stato condotto un sondaggio online. Ogni raccomandazione che raggiungeva più dell’80% di consenso alla prima votazione è stata adottata. Nei casi in cui non si raggiungeva un consenso pari all’80%, si è proceduto a discutere e votare nuovamente i punti in questione fino al raggiungimento della soglia di consenso fissata.
Nel corso del primo incontro, la Task Force si è data tre obiettivi:
– Definire le caratteristiche principali (cioè i sintomi muscoloscheletrici e le caratteristiche all’imaging) degli individui che passano dalla PsO alla PsA
– Caratterizzare il fenotipo delle persone con PsO a rischio di sviluppo di PsA.
– Sviluppare le definizioni di PsA preclinica e molto precoce
Elenco dei principi generali e dei punti da tenere in considerazione (PtC)
Il documento comprende cinque principi generali e 10 PtC. Nel formulare i principi generali, le discussioni tra i membri della Task Force si sono concentrate sul coinvolgimento dei dermatologi nell’identificazione e nel reclutamento della popolazione a rischio e sul ruolo chiave dei reumatologi nella diagnosi della PsA in fase precoce.
Rispecchiando lo scenario dell’artrite reumatoide all’esordio, i membri della Task Force hanno concordato nell’individuazione di tre fasi distinte rilevanti per la prevenzione della PsA:
– Pazienti con PsO a maggior rischio di PsA
– PsA subclinica
– PsA clinica
Con riferimento alla prima fase, in ragione della scarsità di prove disponibili, gli estensori del documento hanno ammesso l’impossibilità di fornire una chiara definizione dei tempi relativi al rischio di insorgenza della PsA “a breve termine” o “a medio e lungo termine”. In base ai dati disponibili, è stato suggerito un cut-off approssimativo di 2 anni per definire il “rischio a breve termine di insorgenza della PsA”.
Passando alla PsA subclinica, i membri della Task Force hanno ritenuto che la combinazione di artralgia e di anomalie all’imaging possano entrambe far parte della fase subclinica della PsA, rappresentando un sottogruppo a rischio particolarmente elevato di sviluppo della PsA a breve termine. Inoltre, gli estensori del documento hanno affermato che la regressione dell’artralgia nelle persone con PsO, insieme alla risoluzione dell’infiammazione articolare subclinica, potrebbe essere considerata come una potenziale misura di outcome per gli studi clinici che rappresentano dei surrogati per l’intercettazione della PsA.
Da ultimo, con riferimento alla PsA clinica, gli estensori del documento, hanno ritenuto utile considerare come caratterizzare la PsA clinica di nuova insorgenza come endpoint per gli studi di prevenzione. Al tal proposito, hanno concluso che lo sviluppo conclamato di una sinovite clinica in una persona affetta da PsO potrebbe servire come endpoint, sottolineando tuttavia come la sinovite possa essere transitoria.
Lasciando al lettore la disamina completa del documento per i dovuti approfondimenti, proponiamo l’elenco del principi generali e dei PtC inclusi nella pubblicazione.
Principi generali
A. Le persone affette da PsO possono sviluppare PsA in momenti diversi della loro vita
B. E’ importante mettere in atto una stretta collaborazione tra dermatologi e reumatologi per comprendere e ottimizzare la prevenzione, l’intercettazione e la diagnosi precoce della PsA
C. L’identificazione dei fattori di rischio per lo sviluppo della PsA nelle persone con PsO può influenzare le scelte terapeutiche per la PsO
D. Alcuni trattamenti sistemici per la PsO potrebbero ridurre la transizione a PsA
E. Il reumatologo ha un ruolo chiave nella diagnosi e nella gestione della PsA
Punti da tenere in considerazione
1. Nelle persone affette da PsO, l’artralgia dovrebbe essere considerata un fattore di rischio per lo sviluppo di PsA, tenendo conto di diagnosi alternative come l’osteoartrosi e la fibromialgia
2. Nelle persone con PsO, dovrebbe essere valutati regolarmente il dolore articolare ed entesico e la limitazione funzionale; se presenti, si dovrebbe prendere in considerazione l’invio a un reumatologo
3. E’ possibile prendere in considerazione il ricorso all’ imaging (ecografia e risonanza magnetica) nelle persone affette da PsO per facilitare l’identificazione dei pazienti a rischio di PsA e, nello specifico, per rilevare la presenza di coinvolgimento/anomalie sinoviali ed entesiche
4. Devono essere considerate con attenzione le anomalie all’imaging in assenza di sintomi muscoloscheletrici, al fine di evitare il rischio di un trattamento inappropriato
5. Nelle persone con PsO senza diagnosi di PsA, dovrebbe essere considerata la combinazione di sintomi muscoloscheletrici e anomalie all’ imaging come un criterio di ingresso per gli studi clinici per prevenire la transizione verso la PsA
6. Le persone con PsO e sinovite clinicamente evidente, nel contesto degli studi clinici, dovrebbero essere considerate affette da PsA, quando sono escluse diagnosi alternative
7. Nelle persone con PsO che necessitano di trattamento sistemico, dovrebbe essere preso in considerazione il rischio di transizione a PsA nella scelta di trattamento
8. Le persone affette da PsO e obesità, malattia delle unghie e/o psoriasi estesa vanno considerate a maggior rischio di sviluppo di PsA a lungo termine
9. Le persone con PsO dovrebbero essere informate sul rischio di sviluppare la PsA e invitate a segnalare i loro sintomi per facilitare il riconoscimento precoce della PsA
10. Nelle persone con PsO, devono essere valutati regolarmente nel tempo i fattori di rischio per lo sviluppo della PsA
Bibliografia
Zabotti A et al. EULAR points to consider for the definition of clinical and imaging features suspicious for progression from psoriasis to psoriatic arthritis Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 09 June 2023. doi: 10.1136/ard-2023-224148
Leggi