Al Congresso EULAR le ultime raccomandazioni congiunte EULAR-PreS sulla diagnosi e la gestione dell’artrite idiopatica giovanile sistemica
Nel corso di una sessione dedicata del Congresso EULAR, sono state anticipate dai professori Bruno Fautrel (Pitié-Salpêtrière University Hospital, Paris, France) e Fabrizio de Benedetti (capo della Divisione di Reumatologia presso l’Ospedale Bambin Gesù di Roma) le ultime raccomandazioni congiunte EULAR-PreS (Pediatrica Rheumatology European Society sulla diagnosi e la gestione dell’artrite idiopatica giovanile sistemica (sJIA) e la malattia di Still ad insorgenza nell’età adulta (AOSD).
Le nuove raccomandazioni ribadiscono la necessità di raggruppare le due condizioni cliniche sopra menzionate all’interno di un’unica malattia, la malattia di Still, ed enfatizzano la necessità di considerare, come target di trattamento di quest’ultima, la remissione libera da farmaco in tutti i pazienti, nonché di identificare e trattare il più presto possibile la sindrome di attivazione macrofagica (MAS), attualmente non più orfana di trattamento grazie alla presenza di terapie innovative ma pur sempre causa di possibili complicanze se non presa in tempo.
Il documento messo a punto è composto da 3 principi generali e 14 raccomandazioni.
In attesa della pubblicazione del documento, forniamo le anticipazioni fornite nel corso della presentazione al Congresso delle raccomandazioni EULAR 2023 effettuata dai prof. Fautrel e De Benedetti a nome della Task Force deputata alla loro implementazione.
Elenco principi generali
A. La sJIA e l’AOSD sono la stessa malattia, che dovrebbe essere definita nel modo seguente: malattia di Still
Livello di evidenza (LoE): 2a; Forza raccomandazione: B; Livello di consenso (LoA): 9,7
B. Sia il target di trattamento che la strategia terapeutica dovrebbero basarsi su un processo decisionale condiviso tra i genitori/pazienti e i medici curanti. Nell’adoazione della strategia Treat-to-Target è importante la valutazione periodica dell’attività di malattia e l’ottimizzazione della terapia
LoE: 2b; Forza raccomandazione: C; LoA: 9,9
C. La MAS dovrebbe essere identificata precocemente e trattata tempestivamente
LoE: 2b; Forza raccomandazione: D; LoA: 10
Elenco raccomandazioni
Diagnosi
1. Per facilitare la diagnosi precoce e iniziare un trattamento precoce, dovrebbero essere prese in considerazione le definizioni seguenti per identificare i pazienti con malattia di Still
– Febbre con picchi di temperatura >39° C da almeno 7 giorni
– Rash transitori e in concomitanza con picchi febbrili, con interessamento prevalente del tronco, tipicamente eritematosi, mentre altri rash (es: da orticaria) potrebbero essere consistenti con la diagnosi
– Coinvolgimento muscolo-scheletrico, solitamente presente insieme ad artralgia/mialgia. L’artrite conclamata può essere di supporto ma non necessaria alla diagnosi e potrebbe manifestarsi successivamente
– Livelli elevati di infiammazione, identificati dalla presenza di leucocitosi neutrofila, incremento livelli sierici di CRP e ferritina
LoE: 2a; Forza raccomandazione: B; LoA: 9,6
2. Un innalzamento marcato dei livelli di IL-18 e delle proteine S100 (es: calprotectina) supporta fortemente la diagnosi e, dunque, ove possibile, andrebbero misurati i livelli di questi marker
LoE: 4; Forza raccomandazione: C; LoA: 8,9
3. Dovrebbero essere attentamente considerate alcune diagnosi alternative, quali neoplasie, malattie infettive, altre patologie infiammatorie immuno-mediate e disordino autoinfiammatori monogenici
LoE: 5; Forza raccomandazione, D; LoA: 9,8
Target e timing
4. La malattia clinicamente inattiva (CID) è definita dall’assenza di sintomatologia legata alla malattia di Still e da valori nella norma di VES e di CRP
La remissione è definita come un periodo di almeno 6 mesi con malattia clinicamente inattiva
LoE: 5; Forza raccomandazione: D; LoA: 9,4
5. Al fine di soddisfare l’obiettivo finale (remissione libera da farmaci), si raccomanda il raggiungimento dei target intermedi seguenti:
– Risoluzione della febbre e riduzione >50% dei livelli di CRP a 7 giorni
– Assenza di febbre, riduzione della conta articolazioni attive (o tumefatte) >50%, livelli di CRP nella norma e punteggio riportato alla valutazione globale dello stato di salute (fatta dal medico e dal paziente) <20 su scala VAS 0-100 a 4 settimane
– Malattia clinicamente inattiva con assunzione GC a dosaggi <0,1 o <0,2 mg/kg/die a 3 mesi
– Malattia clinicamente inattiva in assenza GC a 6 mesi
LoE: 5; Forza raccomandazione: D; LoA: 9
Trattamento
6. I FANS sono trattamenti sintomatici e possono essere utilizzato come trattamento “ponte” in fase di approfondimento diagnostico. I GC sono efficaci; tuttavia, va evitato l’impiego a lungo termine di GC sistemici per raggiungere e mantenere il target;
L’efficacia degli inibitori di IL-1 e IL-6 è supportata da evidenze di livello qualitativamente elevato; per questo motivo, andrebbe indicato come prioritario il loro impiego
LoE: 1b; Forza raccomandazione: A; LoA: 9,8
7. Una volta stabilita la diagnosi, andrebbe iniziato il più presto possibile un trattamento con inibitori di IL-1 o IL-6
LoE: 2b; Forza raccomandazione: B; LoA: 9,4
8. Il mantenimento della CID da 3 a 6 mesi senza GC dovrebbe essere raggiunto prima di iniziare la riduzione graduale (tapering) del dosaggio dei DMARDb
LoE: 5; Forza raccomandazione: D; LoA: 9,2
Complicanze
9. Alcune complicanze gravi/potenzialmente fatali, quali la sindrome da attivazione macrofagica o la malattia polmonare, potrebbero svilupparsi in qualunque momento durante la storia naturale di malattia. I pazienti, pertanto, andrebbero sottoposti a screening e monitoraggio attivo.
LoE: 2a; Forza raccomandazione: B; LoA: 9,9
10. Dovrebbe essere presa in considerazione la presenza di MAS in pazienti con febbre persistente, splenomegalia, livelli elevati o crescenti di ferritina, conta cellule inappropriatamente ridotta, LFT anomala, attivazione intravascolare della coagulazione, livelli elevati o crescenti di trigliceridi. Per facilitare la diagnosi di MAS potrebbero essere utilizzati i punteggi (-M o -H) o i criteri di classificazione MAS del 2016
LoE: 2a; Forza raccomandazione: B; LoA: 9,9
11. Il trattamento della MAS deve includere GC a dosaggio elevato. Inoltre, dovrebbe essere presa in considerazione come parte della terapia iniziale il trattamento con anakinra, ciclosporina e/o inibitori di IFN-gamma
LoE: 2b; Forza raccomandazione: B; LoA: 9,8
Malattia polmonare
12. Dovrebbe essere effettuato proattivamente uno screening di malattia polmonare mediante ricerca di alcuni sintomi clinici (tosse persistente, dispnea) e conduzione di test di funzione polmonare (pulsossimetria, misurazione di DLCO). Bisognerebbe ricorrere alla Tac a risoluzione elevata in ciascun paziente con problemi clinici
LoE: 2b; Forza raccomandazione: B; LoA: 9,7
13. Ci sono evidenze insufficienti per mantenere il trattamento in prima linea con inibitori di IL-1 o IL-6 nei pazienti con malattia di Still di nuova insorgenza e fattori di rischio di malattia polmonare. Ci sono anche evidenze insufficienti per mantenere il trattamento con inibitori di IL-1 o IL-6 in pazienti che sviluppano malattia polmonare legata alla malattia di Still.
Sulla base delle conoscenze attuali sulla patogenesi, potrebbe essere presa in considerazione l’adozione di una terapia diretta verso le cellule T nei pazienti che sviluppano malattia polmonare legata alla malattia di Still
LoE: 2b; Forza raccomandazione: B; LoA: 9,4
Statement
14. I pazienti difficili da trattare, quelli affetti da MAS o da malattia polmonare, dovrebbero essere co-gestiti in collaborazione con i centri con expertise nella malattia di Still.
LoE: 5; Forza raccomandazione: D; LoA: 9,9
Riferimento
EULAR/PReS Recommendations for the Diagnosis and the Management of Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis (sJIA) and Adult-Onset Still’s Disease (AOSD). EULAR Recommendations Session, EULAR 2023