Un innovativo approccio di ablazione in tre fasi, che prende il nome di Marshall Plan, migliora l’assenza di aritmie nei pazienti con fibrillazione atriale
Un innovativo approccio di ablazione in tre fasi, che prende il nome di Marshall Plan che include l’infusione di etanolo nella vena di Marshall, migliora l’assenza di aritmie nei pazienti con fibrillazione atriale persistente rispetto al solo isolamento della vena polmonare (PVI), secondo i risultati scientifici presentati all’EHRA 2023, il congresso scientifico della Società Europea di Cardiologia (ESC). (1) Vengono presentati i risultati preliminari a 10 mesi, con un follow-up in corso fino a 12 mesi.
La pietra miliare dell’ablazione catetere della fibrillazione atriale è l’isolamento completo delle vene polmonari. (2) Tuttavia, solo il 50-60% dei pazienti rimane in ritmo sinusale a due anni. (3) Numerosi studi su diverse strategie di ablazione non sono riusciti a dimostrare la superiorità rispetto alla PVI. (3)
La cosiddetta strategia Marshall-Plan per l’ablazione della fibrillazione atriale prevede tre fasi: 1) PVI; 2) infusione di etanolo nella vena di Marshall; 3) un set di ablazione lineare per bloccare i tre principali istmi anatomici delle vene polmonari (linee dell’istmo della cupola, della mitrale e della cavotricuspide).
Nel 1948, il Piano Marshall si riferiva all’assistenza finanziaria fornita dagli Stati Uniti per aiutare i Paesi dell’Europa occidentale a rimettersi in piedi economicamente, tenendo a bada l’espansionismo dell’Unione Sovietica. Analogamente, l’ablazione Marshall Plan mira a stimolare una ripresa di tipo diverso, impedendo le aritmie atriali ricorrenti mediante l’intervento su più strutture atriali proaritmogene:
La vena di Marshall è un piccolo collaterale venoso situato sulla superficie posteriore dell’atrio sinistro che drena il sangue all’interno del seno coronarico. L’alcolizzazione retrograda di questa vena e del suo circolo capillare va a creare una sorta di ablazione chimica in una zona dell’atrio sinistro considerato un importante “snodo elettrico” del cuore, denominata “istmo mitralico”. Il blocco elettrico di questo punto garantisce una maggior protezione a fenomeni di rientro e fibrillazione atriale.
La tecnica si concentra su bersagli anatomici che sono stati riconosciuti individualmente come importanti per l’inizio o il mantenimento della fibrillazione atriale, ma che non sono stati presi di mira collettivamente in modo sistematico. Gli attuali ricercatori hanno precedentemente riportato risultati incoraggianti utilizzando questa strategia in studi non randomizzati. (4,5)
Il presente studio ha confrontato la sopravvivenza libera da aritmie a 12 mesi con la strategia di ablazione Marshall-Plan rispetto alla sola PVI. Si è trattato di uno studio prospettico, randomizzato, a gruppi paralleli di superiorità. Lo studio ha incluso 120 pazienti con fibrillazione atriale sintomatica persistente da più di un mese. L’età media dei partecipanti era di 67 anni e 21 (18%) erano donne.
I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere il Marshall-Plan o la sola PVI. Il follow-up è avvenuto a 3, 6, 9 e 12 mesi, durante i quali i pazienti sono stati sottoposti a una serie di esami, tra cui elettrocardiogramma (ECG), ecocardiografia, test da sforzo e monitoraggio Holter delle 24 ore. Le recidive di aritmie sono state identificate grazie alla teletrasmissione dell’ECG, con l’invio dei risultati all’ospedale una volta alla settimana e ogni volta che il paziente presentava sintomi. L’endpoint primario era la ricorrenza di fibrillazione atriale o tachicardia atriale di durata superiore a 30 secondi a 12 mesi (incluso un periodo di blanking di 3 mesi) dopo una singola procedura di ablazione.
Il tempo totale di radiofrequenza è stato significativamente più lungo nel gruppo PVI (29 minuti) rispetto al gruppo Marshall-Plan (23 minuti; p<0,001). Il set completo di lesioni è stato completato con successo in 53 pazienti (88%) che hanno ricevuto la strategia Marshall-Plan e in 59 pazienti (98%) che hanno ricevuto solo la PVI. In un’analisi intention-to-treat, la recidiva di aritmie dopo un follow-up medio di 10 mesi è stata significativamente più alta nel gruppo PVI rispetto al gruppo Marshall-Plan (18 vs. 8 pazienti; p=0,026). Il follow-up continuerà fino a 12 mesi.
Il ricercatore principale, Nicolas Derval dell’Ospedale Universitario di Bordeaux, Francia, ha dichiarato: “Dopo 10 mesi di follow-up, il tasso di successo nel gruppo Marshall-Plan era significativamente migliore (87%) rispetto al gruppo con sola PVI (70%). Tuttavia, i risultati sono ancora preliminari poiché il follow-up non è stato completato per tutti i pazienti. I risultati indicano che la strategia Marshall-Plan è promettente per i pazienti con fibrillazione atriale persistente, ma devono essere confermati in uno studio multicentrico”.
Referenze
1The Marshall-Plan study will be presented during the session ‘Late Breaking Science – Today and tomorrow‘ which takes place on 18 April at 09:45 CEST in Room 1.
2Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42:373–498.
3Verma A, Jiang CY, Betts TR, et al. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015;372:1812–1822.
4Pambrun T, Denis A, Duchateau J, et al. MARSHALL bundles elimination, Pulmonary veins isolation and Lines completion for ANatomical ablation of persistent atrial fibrillation: MARSHALL-PLAN case series. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30:7–15.
5Derval N, Duchateau J, Denis A, et al. Marshall bundle elimination, Pulmonary vein isolation, and Line completion for ANatomical ablation of persistent atrial fibrillation (Marshall-PLAN): Prospective, single-center study. Heart Rhythm. 2021;18:529–537.