Insufficienza cardiaca e pacemaker: un tasso di stimolazione moderatamente accelerato, più fisiologico e personalizzato è risultato sicuro e ha migliorato la qualità della vita
In pazienti con insufficienza cardiaca a frazione di eiezione preservata (HFpEF) e portatori di un dispositivo pacemaker, il trattamento con un tasso di stimolazione moderatamente accelerato, più fisiologico e personalizzato è risultato sicuro e ha migliorato la qualità della vita, i livelli di NT-proBNP, l’attività fisica e la fibrillazione atriale (AF) rispetto alla consueta impostazione a 60 battiti al minuto (bpm). Lo dimostra uno studio pubblicato online su “JAMA Cardiology”.
Contro il dogma dei beta-bloccanti
«Le prove a sostegno dei farmaci che rallentano la frequenza cardiaca (HR), in particolare i beta-bloccanti, sono schiaccianti nell’HFpEF» premettono gli autori, guidati da Margaret Infeld, dell’Università del Vermont, a Burlington (USA). «Deludente, tuttavia, è il supporto alla sperimentazione clinica per tali agenti in pazienti con HF con frazione di eiezione conservata (HFpEF).
In effetti, almeno per alcuni di questi pazienti, un trattamento che acceleri modestamente l’HR a riposo può essere una strategia più promettente, suggerisce questa prima linea di ricerca che sfida il pensiero prevalente sulla terapia HFpEF.
In un piccolo studio randomizzato che ha testato tale ipotesi, pazienti con HFpEF e pacemaker standard impostati su una HR a riposo un po’ più alta dello standard di cura a 60 bpm (di solito a circa 75 bpm) hanno raccolto importanti benefici in termini di qualità della vita. Più sorprendentemente, i loro livelli di peptide natriuretico (NT-proBNP) e il carico di AF sono diminuiti in modo significativo, quest’ultimo del 27% in 1 anno.
Lo studio ha arruolato solo pazienti HFpEF con pacemaker precedentemente impiantati per malattia seno-atriale o blocco atrioventricolare. Ma i ricercatori dicono che il loro studio su 107 pazienti denominato myPACE – se confermato in studi multicentrici più ampi – pone le basi per una terapia mediante dispositivo che appare ampiamente utile, potenzialmente, in pazienti con HFpEF «preclinica o palese».
In effetti, alcuni dei benefici «abbastanza consistenti» dell’intervento hanno rivaleggiato o superato ciò che il suo gruppo ha osservato con le terapie farmacologiche disponibili per l’HFpEF, compresi gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2, osserva Markus Meyer, dell’Università del Minnesota, a Minneapolis, autore senior. Inoltre, lo studio potrebbe essere «il primo a dimostrare che, con questo approccio, si possa effettivamente ridurre anche l’AF» ha aggiunto.
Meyer ha affermato che il suo gruppo è «fiducioso» che la strategia di modulazione della HR avrà successo in studi clinici appropriati e che «i pacemaker, alla fine, diventeranno una modalità di trattamento per l’HFpEF».
Fisiopatologia riscritta
Lo studio ha coinvolto pazienti portatori di pacemaker con HFpEF di stadio B o C, cioè asintomatici con malattia strutturale o completamente sintomatici. Ma, ha detto Meyer, «abbiamo visto che l’effetto del trattamento era molto più pronunciato nei pazienti che avevano insufficienza cardiaca conclamata con frazione di eiezione conservata».
Lo studio, riporta la pubblicazione, «contraddice il pensiero canonico» suggerendo che i pazienti con HFpEF possono beneficiare di una HR a riposo più elevata che, presumibilmente, potrebbe ridurre il tempo di riempimento diastolico. Inoltre «può aiutare a ridurre l’eccessiva prescrizione di beta-bloccanti così da consentire frequenze cardiache più elevate in questa popolazione». In effetti, ha osservato Meyer, nessuno sa davvero se i beta-bloccanti funzionino nell’HFpEF, «perché in realtà non sono mai stati studiati in uno studio controllato randomizzato sufficientemente potente».
L’attuale studio «fondamentalmente riscrive ciò che sappiamo sulla fisiopatologia di questa forma di insufficienza cardiaca clinica» ha detto Michael R. Zile, della Medical University of South Carolina e Veterans Affairs Medical Center, entrambi a Charleston, che non ha preso parte allo studio. In precedenza, circa l’HFpEF, «tutti pensavano che fosse necessario rendere la diastole più lunga per dare al ventricolo un tempo più lungo per riempirsi. E niente di tutto ciò aveva davvero senso. Era solo una specie di dogma accettato» ha sottolineato Zile.
L’idea ha portato all’uso diffuso di beta-bloccanti nell’HFpEF, ma «si è rivelata un’idea non vera». In effetti, le linee guida europee e nordamericane, ha osservato Zile, «hanno tutte tolto i beta-bloccanti dall’algoritmo di trattamento per HFpEF» tranne che per il trattamento di comorbilità che possono essere associate all’HFpEF, come ipertensione o AF. Molti pazienti con HFpEF e incompetenza cronotropa potrebbero essere dotati di pacemaker standard con stimolazione principale del sistema di conduzione, ma non ne dispongono, ha osservato Zile.
Lo studio attuale potrebbe aiutare a cambiare la situazione. Nessuno sta suggerendo, sulla base dello studio attuale, «che si debba iniziare a mettere pacemaker in ogni singolo paziente con HFpEF» ha chiarito Zile. Tuttavia, per i pazienti con HFpEF già dotati di pacemaker, lo studio fornisce «ragionevole garanzia» che i suoi criteri per una HR a riposo elevata possano migliorare i sintomi.
Inoltre, viene suggerito che tali pacemaker, programmati come nello studio, possano potenzialmente dare una spinta ai pazienti con HFpEF senza incompetenza cronotropa ma con sintomi persistenti nonostante la terapia farmacologica diretta dalle linee guida. Varrà sicuramente la pena un’esplorazione in ulteriori prove, ha detto Zile.
Metodi e risultati del myPACE
Lo studio monocentrico ha coinvolto 107 partecipanti con HFpEF e pacemaker impostati, al basale, a una HR a riposo di 60 bpm. La loro età media era di 75 anni e il 48% erano donne. Sono stati inclusi solo pazienti con dispositivi per stimolazione atriale, del sistema di conduzione o biventricolare, che è improbabile promuovano dissincronia ventricolare.
I pazienti sono stati assegnati in modo casuale, in doppio cieco, in due gruppi con dispositivi impostati su una velocità del tasso di HR accelerata o mantenuta a 60 bpm. Il tasso di riposo impostato per i 50 pazienti del gruppo intervento è stato individualizzato in base all’altezza e ad altri fattori; la mediana era di 75 bpm.
I punteggi del Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (l’endpoint primario) sono migliorati nel gruppo intervento, rispetto al basale, di circa 11 punti dopo 1 mese e di 15 punti dopo 1 anno (P < 0,001). I punteggi nel gruppo di cura abituale sono peggiorati di mezzo punto e di 3,5 punti a 1 mese e 1 anno (P = 0,03, rispettivamente).
Vantaggi consistenti per la strategia con HR accelerata sono stati evidenti in tutti i principali endpoint secondari. Per esempio, i livelli di NT-proBNP sono diminuiti in media di 109 pg/dL dopo 1 mese nel gruppo con HR accelerata e sono aumentati in media di 128 pg/dL nel gruppo di cura abituale (P = 0,02). Il livello medio di attività giornaliera monitorata dal pacemaker è aumentato di 47 minuti entro 1 anno nel gruppo con HR accelerata, rispetto a un calo di 22 minuti per quelli assegnati al tasso di assistenza standard (P < 0,001).
L’AF è stata rilevata nel 18% dei pazienti nel gruppo intervento al follow-up a 1 anno, in calo rispetto al 31% al basale. Il loro rapporto di rischio per AF a 1 anno era 0,73 ( intervallo di confidenza al 95%, 0,55-0,99, P = 0,04), rispetto al gruppo di controllo.
In altri pazienti con HFpEF «abbiamo condotto studi di stimolazione in cui abbiamo appena aumentato la velocità di stimolazione, e abbiamo rilevato che queste pressioni nell’atrio sinistro in realtà diminuiscono immediatamente» ha aggiunto Meyer. È questo «alleggerimento degli atri», ha specificato, che probabilmente porta alla riduzione della AF.
Bibliografia:
Infeld M, Wahlberg K, Cicero J, et al Effect of Personalized Accelerated Pacing on Quality of Life, Physical Activity, and Atrial Fibrillation in Patients With Preclinical and Overt Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: The myPACE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2023 Feb 1. doi: 10.1001/jamacardio.2022.5320. [Epub ahead of print] leggi