I pazienti con indicazioni per la terapia di resincronizzazione cardiaca hanno risultati clinici migliori quando sono sottoposti a stimolazione dell’area del ramo del fascio sinistro
I pazienti con indicazioni per la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) hanno risultati clinici migliori quando sono sottoposti a stimolazione dell’area del ramo del fascio sinistro (LBBAP) piuttosto che alla stimolazione biventricolare convenzionale, secondo un’analisi osservazionale di oltre 1.700 pazienti trattati in 15 centri in tutto il mondo. I risultati sono stati presentati a New Orleans, durante il recente incontro “Heart Rhythm 2023”, e pubblicati contemporaneamente online sul “Journal of American College of Cardiology” (JACC).
La CRT con stimolazione biventricolare «è una terapia consolidata nei pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) inferiore al 35%, insufficienza cardiaca (HF), ampio QRS, e necessità di stimolazione ventricolare frequente» ha detto Pugazhendhi Vijayaraman, del Geisinger Heart Institute di Wilkes-Barre (Pennsylvania) «e ha recentemente guadagnato molto slancio come alternativa sicura ed efficace alla stimolazione biventricolare».
In effetti, il ritmo del sistema di conduzione – sia a livello del fascio di His o, come in questo caso, del ramo del fascio sinistro (LBB) – sta cominciando a emergere come alternativa. Le ultime raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia (ESC), una dichiarazione di consenso della European Heart Rhythm Association (EHRA) e, a partire da questa settimana, le linee guida di stimolazione guidate dalla Heart Rhythm Society /HRS) indicano tutte un ruolo per la stimolazione del sistema di conduzione nella pratica clinica.
Tuttavia, le prove per la stimolazione biventricolare superano di gran lunga ciò che è noto sulla nuova opzione. Ciò che spicca dell’attuale studio è che «ha fornito prove del mondo reale dell’efficacia di LBBAP» ha detto Vijayaraman. «Soprattutto, la LBBAP è stata associata a esiti migliori (endpoint combinato di ospedalizzazione per HF e risultati di mortalità)» ha detto, osservando che anche la LVEF è migliorata in misura maggiore.
Nel complesso, i risultati dimostrano che «questo approccio fisiologico è in grado di produrre risultati migliori rispetto alla stimolazione biventricolare tradizionale» ha dichiarato Vijayaraman.
Dettagli sullo studio dell’International LBBAP Collaborative Study Group
Per il loro studio, i ricercatori dell’International LBBAP Collaborative Study Group hanno analizzato i dati di 1.778 pazienti con LVEF </= 35% e indicazioni di classe I o II per CRT che sono stati trattati in 15 centri (sei in Nord America, sette in Europa e due in Asia) tra gennaio del 2018 e giugno del 2022.
Tra questi, il 55,2% è stato sottoposto a stimolazione biventricolare e il 44,8% ha avuto LBBAP. La scelta del trattamento si è basata sulla preferenza dell’operatore e/o sulla pratica clinica dell’istituto. In sei centri, la stimolazione biventricolare era la prima scelta per tutti gli operatori, mentre in cinque centri, la prima scelta era la LBBAP. Nei restanti quattro centri, gli operatori variavano nella loro scelta.
L’età media dei pazienti era di 69 anni, un terzo erano donne e la metà aveva malattia coronarica (CAD). La LVEF media prima dell’intervento era del 27% e la durata media del QRS era di 160 ms. Per il 36% dei pazienti, l’eziologia della cardiomiopatia era ischemica e per il 58% non ischemica. Il restante 6% aveva un’eziologia mista. Sei pazienti su 10 avevano un blocco di branca sinistro (LBBB).
La maggior parte delle caratteristiche erano simili nei due gruppi, sebbene i pazienti con stimolazione biventricolare avessero una maggiore prevalenza di cardiomiopatia ischemica e LBBB. In termini di differenze procedurali, i pazienti nel gruppo LBBAP erano più inclini a ricevere un pacemaker permanente e quelli nel gruppo di stimolazione biventricolare avevano un uso maggiore di defibrillatori. La durata della procedura è stata più lunga con LBBAP (media 142 vs 124 min; P < 0,001), anche se la durata della fluoroscopia non differiva.
Con LBBAP, la durata media del QRS era più breve rispetto al basale (128 vs 161 ms) e rispetto alla stimolazione biventricolare (144 ms; P < 0,001 per entrambi). La LVEF media è aumentata significativamente sia con LBBAP (dal 27% al 41%) che con la stimolazione biventricolare (dal 27% al 37%), ma la variazione è stata maggiore dopo LBBAP (P < 0,001) e nei pazienti che avevano LBBB.
La durata media del follow-up è stata di 33 mesi. L’esito primario (un composito di morte o HF) era più comune dopo la stimolazione biventricolare che dopo LBBAP (28% vs 21%; P < 0,001), una differenza che è rimasta significativa nell’analisi di regressione multivariata (HR 1.495; 95% CI 1.213-1.842). Nel sottogruppo LBBB, la differenza nell’endpoint primario era ancora maggiore (stimolazione biventricolare vs LBBAP, HR 1,543; IC 95% 1,150-2,071). Nel complesso, rispetto alla stimolazione biventricolare, l’uso di LBBAP è stato collegato a una riduzione dell’ospedalizzazione per HF ma non della mortalità.
Ancora pochi RCT in questo settore, con casistiche non ampie
Vijayaraman ha riconosciuto che potrebbe esserci una certa confusione dovuta ai motivi per cui alcuni operatori hanno scelto un metodo piuttosto che un altro nello studio. «Abbiamo bisogno di studi clinici randomizzati per mostrarci il vero beneficio utilizzando la stimolazione del sistema di conduzione in tutti i pazienti» ha sottolineato.
Julia Indik, dell’Università dell’Arizona a Tucson, discussant dopo la presentazione di Vijayaraman, ha sottolineato che la LBBAP è stata introdotta solo circa 6 anni fa. Anch’ella ha attirato l’attenzione sulla mancanza di grandi RCT di stimolazione del sistema di conduzione. Per la stimolazione del ritmo del fascio di His, ci sono His-SYNC e His-Alternative, con 41 e 50 partecipanti, rispettivamente. Per LBBAP, c’è lo studio LBBP-RESYNC su 40 pazienti.
Nella stessa sessione, Vijayaraman ha presentato i dati a 6 mesi del piccolo ma randomizzato HOT-CRT. Lo studio pilota su 100 pazienti con LVEF < 50% e un’indicazione di classe I o II per CRT ha riscontrato un miglioramento maggiore della LVEF con la stimolazione del sistema di conduzione rispetto a quella biventricolare a un follow-up di 6 mesi.
«In questo contesto, abbiamo per lo più prove osservazionali per aiutarci nel motivare l’uso della LBBAP» ha detto Indik, citando tre studi per sostenere il suo caso. «Il messaggio che viene fuori da tutto questo è che il QRS si restringe, la frazione di eiezione migliora e anche l’esito della mortalità o dell’ospedalizzazione per HF migliora con la LBBAP».
Pertanto, i «risultati sorprendenti presentati oggi« dall’International LBBAP Collaborative Study Group, con la dimensione della coorte che raggiunge quasi 1.800 pazienti, rappresentano un passo in avanti, ha osservato. «Ora, dobbiamo pensare ad altre opportunità di studio».
Indik ha proposto di dare un’occhiata più da vicino ai risultati per le donne, che sono note per ottenere di più dalla stimolazione biventricolare rispetto agli uomini, e di considerare le differenze in termini di eziologia. I registri offrono molte informazioni, ma i grandi RCT sono cruciali, ha aggiunto.
Per quanto riguarda il motivo per cui non sono ancora stati effettuati grandi RCT, «la ragione principale, a parte la relativa novità di questa tecnica, è la mancanza di finanziamenti per eseguire grandi studi randomizzati» ha osservato Vijayaraman. «Tradizionalmente, le terapie con dispositivi sono supportate da studi clinici sponsorizzati dall’industria. La mancanza di entusiasmo del settore finora ha ostacolato questi sforzi».
Tuttavia, questo è presto destinato a cambiare, ha detto Vijayaraman. «Per fortuna, diversi ricercatori hanno avviato studi clinici randomizzati in questo settore». Ha citato lo studio clinico randomizzato “Left vs Left”, impostato per arruolare oltre 2.300 partecipanti, come uno dei più interessanti. Questo RCT, il più grande finora mai progettato, sta ricevendo il sostegno del Patient-Centered Outcomes Research Institute (Washington, DC).
Fonte:
Vijayaraman P, Sharma PS, Cano Ó, et al. Comparison of Left Bundle-Branch Area Pacing to Biventricular Pacing in Candidates for Resynchronization Therapy. J Am Coll Cardiol. 2023 May 10. doi: 10.1016/j.jacc.2023.05.006. [Epub ahead of print] leggi