L’aggiunta di emicrania con aura ad altri fattori non influisce nel migliorare la precisione dei punteggi standard per stimare il rischio cardiovascolare nelle donne
L’aggiunta di emicrania con aura ad altri fattori non influisce molto nel migliorare la precisione dei punteggi standard per stimare il rischio cardiovascolare (CV) nelle donne. È quanto suggerisce una nuova analisi pubblicata sul “Journal of American College of Cardiology” (JACC).
Questi forti mal di testa hanno un’associazione nota con le malattie CV che è indipendente da altri fattori di rischio tradizionali, sottolineano gli autori, guidati da Pamela M. Rist, del Brigham and Women’s Hospital di Boston.
E allo stesso modo nel loro studio, dopo l’aggiustamento per le covariabili nel Reynolds Risk Score e nelle equazioni di coorte raggruppate dell’American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), le donne che avevano riferito di avere emicrania con aura mostravano il doppio delle probabilità di avere un evento correlato a malattie cardiovascolari (CVD) nel decennio successivo, rispetto a quelle che avevano emicrania senza aura o non avevano affatto emicrania.
Anche così, l’aggiunta di questo fattore di rischio ai ‘tools’ consueti, non ha permesso di andare oltre le loro prestazioni esistenti, forse perché l’emicrania con aura è relativamente rara rispetto a reperti l’ipercolesterolemia e l’ipertensione arteriosa, suggeriscono i ricercatori.
Rist e colleghi riportano che, iniziando la loro analisi, erano incerti su ciò che avrebbero trovato. Ricerche precedenti volte a migliorare i punteggi di rischio CV avevano dimostrato quanto possa essere difficile questo processo.
«Questi punteggi di rischio hanno molti vantaggi ed è stato difficile superarli. C’è una ragione per cui sono in uso da così tanto tempo» continuano. «Sapevamo che l’emicrania era un forte fattore di rischio, o quantomeno un marcatore di rischio, ma non eravamo sicuri se la sua aggiunta avrebbe effettivamente migliorato la stratificazione del rischio a quel livello di popolazione, che è esattamente quanto fanno questi algoritmi».
Dati tratti dal Women’s Health Study
Per la loro analisi, i ricercatori hanno tratto i dati dal Women’s Health Study, identificando 24.493 donne (di età media intorno ai 54 anni) con stato di emicrania auto-riferito. Tra queste, il 5,1% ha riportato emicranie con aura al basale; queste persone tendevano a essere leggermente più giovani ed erano più inclini ad avere una storia familiare di infarto del miocardio (IM), valori più elevati di proteina C-reattiva e nessuna positività anamnestica per diabete.
Nel corso di un follow-up mediano di 10,2 anni, le donne che hanno avuto emicrania con aura hanno sperimentato 45 eventi CVD (20 ictus, 17 IM e otto decessi CVD) e quelli senza questi mal di testa hanno sperimentato 524 eventi (259 ictus, 197 IM e 68 decessi CVD).
L’emicrania con aura era collegata a un rischio più elevato di incidenza di CVD, calcolata sia tenendo conto delle covariabili del punteggio di rischio di Reynolds (HR 2,09; IC 95% 1,54-2,84) sia di quelle nelle equazioni di coorte aggregate AHA/ACC (HR 2,10; IC 95% 1,55-2,85).
L’indice C (di concordanza) è migliorato includendo l’emicrania con aura nel modello del punteggio di rischio di Reynolds (da 0,792 a 0,797; P = 0,02) e in quello AHA/ACC (da 0,793 a 0,798; P = 0,01). Ci sono stati anche miglioramenti piccoli ma statisticamente significativi in termini di discriminazione integrata (IDI), ma nessun cambiamento nel miglioramento netto della riclassificazione (NRI).
«L’aggiunta di informazioni sull’emicrania con stato di aura agli algoritmi di previsione del rischio CVD comunemente usati ha migliorato l’adattamento del modello ma non ha migliorato sostanzialmente la stratificazione del rischio nelle donne» concludono gli autori. «Nonostante la forte associazione dell’emicrania con il rischio di CVD, la prevalenza relativamente bassa di emicrania con aura rispetto ad altri fattori di rischio CV limita la sua utilità nel migliorare la classificazione del rischio a livello di popolazione».
Tuttavia, a livello individuale, avrebbe senso chiedere almeno ad alcuni pazienti, in particolare alle donne sotto i 45 anni, lo stato di emicrania, poiché questa analisi ha utilizzato i dati del Women’s Health Study per raggiungere le sue conclusioni, osservano Rist e colleghi.
«Quindi non anderebbe necessariamente esclusa l’emicrania come elemento su cui informarsi in fase di raccolta anamnestica nel caso di una paziente di giovane età. Questa è stata una domanda alla quale non siamo stati in grado di rispondere in questo lavoro» precisano, sottolineando che il legame tra emicrania e ictus è più forte in questo sottogruppo. Un ulteriore quesito su cui orientare in futuro la ricerca riguarda le eventuali differenze di genere.
«Un altro problema è stato che abbiamo usato una classificazione grossolana dell’emicrania con aura: presenza o assenza». È ancora da determinare se le varie caratteristiche dell’emicrania possano mostrare effetti differenziati se aggiunte ai calcolatori di rischio. Infine, sarà importante verificare se i loro reperti attuali sono «replicati in altre popolazioni e nei contesti più diversi» aggiungono i ricercatori.
Riflessioni cardiologiche sull’affidabilità dei calcolatori di rischio CV
In un editoriale che accompagna lo studio, Angela A. Stanton, del Stanton Migraine Protocol Inc di Anaheim (California), apre la porta all’idea che ci sia ancora molto da imparare su quali caratteristiche guidano veramente il rischio di CVD e sottolinea la necessità di separare la causalità dall’associazione.
La scoperta che l’emicrania con aura non abbia migliorato la riclassificazione netta, scrive, «è sorprendente, ma il lato positivo di questa scoperta apparentemente negativa è che possiamo cancellarla dall’elenco dei fattori di rischio che possono prevedere le CVD». Mantiene però sul punto qualche riserva.
Come gli autori dello studio sopra citato, Stanton osserva che le emicranie non sono ‘monolitiche’. «Comprendere le differenze tra emicrania con aura ed emicrania senza aura e riconoscere le differenze fisiologiche sottostanti che possono essere fattori trainanti per CVD, sarebbe importante per avere migliori modelli predittivi» scrive Stanton. «Non esiste una definizione chiara di cosa sia un’aura, quanto dura e se un mal di testa inizia durante l’aura o solo dopo. Né dei casi in cui un mal di testa non segue affatto l’aura» sottolinea.
Un aspetto forse ancora più importante, sostiene Stanton, è che i modelli per la previsione del rischio CV possono essere imperfetti essendo basati su fattori che sono semplicemente associati a CVD. La stratificazione di ulteriori variabili su queste continuerà a ingrandire gli errori sottostanti, spiega Stanton.
«Effettuando una revisione della letteratura relativa sia alla ricerca sull’emicrania sia sulle CVD, chiaramente non sono sempre state fatte valutazioni adeguate, il che ha un effetto a catena sugli studi scientifici che utilizzano tali predittori ‘validati’ senza prove fattuali che abbiano veramente soddisfatto i requisiti quando sono stati aggiunti al modello di previsione del rischio».
È in questo contesto che lo studio apparentemente negativo di Rist e colleghi risulta prezioso, ribadisce Stanton. «C’è oro nel non trovare ciò che si sta cercando, e la pubblicazione di questi risultati dovrebbe essere incoraggiata. Possono aiutare a liberare il campo dalle molte correlazioni distorte trattate come predittori causali».
Distinzione tra studi a livello di popolazione e interazione clinica individuale
Lo studio di Rist e colleghi si riferisce principalmente agli stessi calcolatori di rischio, non alle interazioni individuali con i pazienti, rileva Dave L. Dixon, della Virginia Commonwealth University di Richmond, membro del Consiglio per la Prevenzione delle CVD dell’ACC.
Dixon inoltre ipotizza come potrebbe essere possibile che l’emicrania con aura sia simile ai fattori di aumento del rischio elencati nelle linee guida sul colesterolo del 2018. «Questi sono fattori che non sono inclusi nei calcolatori di rischio CV per vari motivi. Ma sono certamente indicatori di rischio che intendiamo valutare» osserva, citando la preeclampsia come esempio.
Comprendere i meccanismi patologici con cui l’emicrania è legata a un rischio CV più elevato si rivelerà utile, aggiunge Dixon, soprattutto considerando che queste cefalee sono più diffuse nelle donne rispetto agli uomini e che le CVD sono spesso sottovalutate nel genere femminile.
Dixon ha infine convenuto che è utile considerare la valutazione del rischio CV a livello di popolazione, come hanno fatto Rist e colleghi. «Ma in fondo, nella pratica quotidiana, si tratta di una relazione tra medico e singolo paziente» commenta. «È proprio qui che i calcolatori di rischio possono essere un ottimo ausilio per avviare conversazioni con i pazienti, ma non dovrebbero comunque annullare il giudizio clinico».
Fonti:
Rist PM, Buring JE, Cook NR, Kurth T. Contribution of Migraine to Cardiovascular Disease Risk Prediction. J Am Coll Cardiol, 2023;81:2246-54. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.429. leggi
Stanton AA. Are We Sure We Know the Risk Factors for Cardiovascular Disease? J Am Coll Cardiol, 2023;81:2255-7. doi: 10.1016/j.jacc.2023.04.012. leggi