Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata: pubblicate due nuove Consensus ACC per migliorare gestione ed esiti
Due nuovi documenti dell’American College of Cardiology (ACC) – pubblicati su “JACC”, la rivista della stessa società scientifica – si aggiungono agli sforzi in corso per comprendere e gestire correttamente la variegata popolazione di pazienti che vivono con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF).
Primo documento: analisi di questioni cruciali come fisiopatologia e fattori di rischio
Una prima dichiarazione scientifica, redatta da una Commissione di esperti presieduta da Barry A. Borlaug, della Mayo Clinic di Rochester, evidenzia questioni cruciali che riguardano l’HFpEF, tra cui epidemiologia, fisiopatologia, fattori di rischio, diagnosi e trattamento.
«L’HFpEF è cresciuta fino a diventare il tipo più comune di insufficienza cardiaca negli Stati Uniti ed è fortemente legata alla presenza di grasso corporeo in eccesso, al comportamento sedentario e all’età avanzata, che si riflettono nei cambiamenti secolari che stiamo vedendo nei dati demografici degli americani» scrivono Borlaug e colleghi.
«L’HFpEF, sebbene molto comune, rimane gravemente sottodiagnosticata e sottovalutata, ma sono ora in atto nuovi approcci alla diagnosi basati sull’evidenza che, auspicabilmente, saranno adottati in maggior misura nella comunità clinica, anche tra i non cardiologi, per migliorare la diagnosi e il riconoscimento della condizione» aggiungono.
Negli ultimi anni, osservano, il trattamento dell’HFpEF ha ricevuto un impulso dagli studi EMPEROR Preserved e DELIVER, che hanno dimostrato come gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2) empagliflozin e dapagliflozin, rispettivamente, riducano il rischio di esiti difficili, migliorando al contempo lo stato di salute o la qualità della vita.
L’attuale dichiarazione scientifica offre ai medici algoritmi aggiornati per la valutazione, la diagnosi e il trattamento, sottolineando l’importanza di essere vigili nell’escludere “patologie maschera”, come l’amiloidosi cardiaca, la cardiopatia valvolare, la costrizione pericardica e la coronaropatia grave.
«Queste patologie sono molto importanti da considerare perché la condizione trattata non può essere semplicemente definita come HFpEF nella sua interezza. Tutti questi disturbi hanno trattamenti molto specifici, che differiscono in una certa misura dalle cure abitualmente offerte ai pazienti con HFpEF» osservano Borlaug e coautori.
«Per esempio» chiariscono «se si ha una costrizione pericardica, si indirizza un paziente a un intervento chirurgico per rimuovere il pericardio. In caso di amiloidosi cardiaca, si può prendere in considerazione il trattamento con farmaci specifici, come il tafamidis, che alterano la storia naturale di quello specifico disturbo, ma che non sarebbero affatto efficaci in pazienti con HFpEF».
La dichiarazione scientifica sostiene anche l’importanza dei cambiamenti dello stile di vita come la dieta e l’esercizio fisico che, secondo gli autori, «spesso sono oggetto di un incentivo superficiale a parole, mentre in questo documento si è inteso davvero sottolineare che questi interventi sullo stile di vita sono importanti e possono anche aiutare considerevolmente i nostri pazienti».
Infine, Borlaug osservano che una fenotipizzazione più rigorosa basata sulla fisiopatologia e sui sottotipi può aprire la strada a trattamenti più individualizzati, simili a quelli che si sono conseguiti nell’amiloidosi, e che tale prospettiva costituisce un’importante motivazione per la ricerca futura.
Secondo documento: un percorso decisionale pratico che tiene conto delle comorbilità
Il secondo documento, pubblicato parallelamente alla dichiarazione scientifica sulla stessa rivista, è un percorso decisionale di consenso, stilato da esperti, destinato a integrare le linee guida di pratica clinica e «incoraggiare i medici a considerare una serie di fattori importanti mentre definiscono i piani di trattamento per i loro pazienti» scrivono la presidente della Commissione di Scrittura, Michelle M. Kittleson, del Cedars-Sinai Hospital di Los Angeles, e colleghi.
«In un certo senso, la diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HfrEF) è facile: l’ecografia è sufficiente a evidenziare se è presente o meno. Quella di HFpEF, invece, è più sottile» premettono. «C’è una complessa interazione con le comorbilità che possono contribuire alla fisiopatologia e anche peggiorare i sintomi e gli esiti del paziente. Quindi, il documento si concentra sull’importanza del gestire attivamente ipertensione, diabete, obesità, fibrillazione atriale, malattia coronarica e malattia renale cronica».
Un altro elemento chiave del documento sul percorso decisionale è il forte accento posto sulla collaborazione multidisciplinare. «È importante sapere quando è opportuno coinvolgere altri specialisti, che vanno dai colleghi che si occupano esclusivamente di insufficienza cardiaca all’elettrofisiologia e alla cardiologia interventistica, così come endocrinologi, nefrologi e pneumologi» spiegano Kittleson e coautori. Un unico modo innovativo attraverso il quale il documento è di aiuto in questo senso è tramite l’impiego di acronimi di immediata memorizzazione, come CHECK-IN e INHALE.
Gli estensori riferiscono che questi acronimi erano un riferimento a I NEED HELP, che faceva parte di un precedente percorso decisionale per l’HFrEF, con ciascuna delle lettere dello stesso acronimo che rappresentava un suggerimento per aiutare a operare delle scelte sull’invio del paziente a specialisti di livello avanzato sull’insufficienza cardiaca (HF).
«Con il termine CHECK-IN si fa specifico riferimento alla situazione in cui un medico di medicina generale (MMG) deve controllare se come sta operando non è efficace o se non è sicuro della diagnosi o del piano di trattamento. Pertanto, qui ci si concentra sulle caratteristiche del paziente che stanno rendendo il loro percorso clinico più complicato o non stanno rispondendo bene alle come ci si attenderebbe» chiariscono.
L’obiettivo finale è quello di aiutare i MMG, «con la sicurezza da uno specialista, di “essere sulla strada giusta in termini diagnostici”, “confermare che la diagnosi è corretta” ed “essere d’accordo con il piano di gestione proposto”» spiegano Kittleson e colleghi. «Pensiamo che questo sarà davvero utile per migliorare le cure dei tanti pazienti che convivono con l’HFpEF».
«Delineare un unico percorso per fornire cure migliori significa, auspicabilmente, toccare tutte le condizioni multidisciplinari che devono valutate collegialmente per prendersi cura di questi pazienti». Questo, in sintesi, è il messaggio centrale del documento.
Il percorso decisionale descritto dalla commissione di esperti amplia anche la definizione universale di HF con considerazioni specifiche relative all’HFpEF. «Ancora una volta, si fa riferimento a una condizione la cui diagnosi è fine, considerando però che si può utilizzare la struttura della definizione universale per guidare il pensiero clinico mentre si è in fase di accertamento diagnostico» affermano Kittleson e colleghi.
Un’utile integrazione alle attuali linee guida
La dichiarazione scientifica «costituisce una efficace fusione dei diversi documenti specialistici che sono stati pubblicati finora, inclusa la letteratura più aggiornata specifica sull’HFpEF» commenta Mitchell Psotka, dell’Inova Heart and Vascular Institute di Falls Church.
Questo percorso decisionale, aggiunge Psotka (che non ha fatto parte della Commissione di Scrittura), sarà utile come guida nel percorso che passa dai sintomi presentati dal paziente a una eventuale diagnosi o comunque sulla consapevolezza relativa a chi indirizzare l’assistito per approfondimenti. Questo, spiega, rappresenterà davvero la modalità di presa in carico di quel paziente in futuro. Le più recenti linee guida sull’HF – sottolinea – non hanno proposto questo schema, che rappresenta quindi un’utile integrazione.
Fonti:
Borlaug BA, Sharma K, Shah SS, HO JE. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: JACC Scientific Statement. J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 19. doi: 10.1016/j.jacc.2023.01.049. [Epub ahead of print] leggi
Kittleson MM, Panjrath GS, Amancheria K, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 19. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.393.[Epub ahead of print] leggi