Prevenzione dell’ictus in pazienti con TIA e obesità: secondo nuovi studi, all’aspirina è meglio associare ticagrelor che clopidogrel
Rispetto a clopidogrel più acido acetilsalicilico (ASA), ticagrelor più ASA è associato a un minor rischio di ictus ricorrente nei pazienti con obesità portatori dell’allele con perdita di funzione del CYP2C19, suggerisce una nuova ricerca pubblicata sul “Canadian Medical Association Journal” (CMAJ).
In particolare, in un’analisi secondaria dello studio multicentrico randomizzato controllato CHANCE-2 (Ticagrelor or Clopidogrel With Aspirin in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events II), ticagrelor più ASA è stato associato a un tasso inferiore del 49% di ictus entro 90 giorni nei pazienti con obesità, rispetto a clopidogrel più ASA.
Tuttavia, i ricercatori non hanno trovato alcuna differenza nel beneficio tra i due regimi antipiastrinici nei pazienti non obesi. I tassi di sanguinamento grave o moderato erano simili tra i gruppi BMI.
Riferimento a pazienti portatori dell’allele loss-of-function di CYP2C19
Nello studio CHANCE-2, il rischio di ictus è stato complessivamente ridotto con ticagrelor più ASA, rispetto a clopidogrel più ASA, in pazienti con ictus ischemico minore o attacco ischemico transitorio (TIA) portatori dell’allele con perdita di funzione del CYP2C19.
Per il presente studio, Xingquan Zhao, direttore medico e professore di neurologia presso l’ospedale Tiantan di Pechino (Cina), e colleghi hanno studiato l’influsso del BMI sull’efficacia e la sicurezza dei due regimi in questa popolazione, dato che lavori precedenti avevano suggerito che il BMI potesse influenzare la risposta agli inibitori del recettore piastrinico P2Y12.
Tra i 6.412 pazienti arruolati nel CHANCE-2, l’età mediana era di 64,8 anni. Circa il 34% dei pazienti erano donne e 876 (13,7%) erano obesi (BMI =/> 28 kg/m2).
Ticagrelor più ASA è stato associato a un tasso significativamente più basso di ictus entro 90 giorni nei pazienti con obesità (5,4% vs 11,3%; hazard ratio [HR], 0,51), ma non nei pazienti nel gruppo non obeso (6,0% vs 7,0%; HR, 0,84).
L’influsso determinato dal BMI
Modellando il BMI come variabile continua, ogni aumento di 5 unità del BMI è stato associato a una diminuzione del 18,0% dell’HR di 90 giorni a favore di ticagrelor più ASA. Risultati simili sono stati trovati per gli esiti secondari di efficacia dell’ictus ischemico, degli eventi vascolari entro 90 giorni e dell’ictus o TIA entro 90 giorni.
Per ticagrelor più ASA rispetto a clopidogrel più ASA, il BMI non è stato associato a tassi di sanguinamento grave o moderato nel gruppo obeso (0% vs 0,2%) o nel gruppo non obeso (0,3% vs 0,4%).
Dopo 90 giorni di trattamento con i farmaci in studio, sono stati prescritti farmaci di prevenzione secondaria (per esempio, farmaci ipolipemizzanti o antipertensivi) con frequenza simile nei gruppi clopidogrel e ticagrelor per i partecipanti con o senza obesità.
«Il BMI influisce sull’efficacia di ticagrelor-ASA rispetto a clopidogrel-ASA nei pazienti con ictus ischemico minore o TIA che portano un allele con perdita di funzione del CYP2C19» scrivono gli autori. «Clopidogrel sembra perdere la sua efficacia nei pazienti con obesità. I pazienti con obesità sembrano trarre beneficio clinico dalla terapia ticagrelor-ASA senza aumento del rischio di sanguinamento moderato o grave dopo ictus ischemico minore o TIA».
L’applicabilità dei risultati alla pratica clinica cardiologica, secondo un esperto
«La migliore combinazione di agenti antipiastrinici per un determinato paziente è un problema che i cardiologi affrontano regolarmente» ha commentato Gregory A. Maniatis, direttore delle Malattie cardiache strutturali presso il Northwell Staten Island University Hospital di New York, non coinvolto nello studio. Le conclusioni degli autori «sembrano valide per la popolazione studiata nell’articolo [etnia Han]» ha aggiunto.
«Più in generale e, aspetto di maggiore interesse», ha osservato, «lo studio evidenzia che stiamo entrando in una nuova era in medicina, caratterizzata da una farmacoterapia più mirata, basata su caratteristiche del paziente modificabili e gene-specifiche».
Detto questo, con un’analisi secondaria di uno studio controllato randomizzato, «c’è un aumentato rischio di errore di tipo I [cioè falso positivo] e, quindi, la necessità di una maggiore dimensione del campione o l’impostazione di un livello di significatività inferiore per garantire la significatività statistica».
«Negli Stati Uniti, trattiamo una popolazione più diversificata e in genere non incorporiamo il test del genotipo prima di iniziare la terapia antipiastrinica» ha detto Maniatis. «La generalizzabilità di questo studio a una tipica pratica professionale cardiologica negli Stati Uniti non è quindi certa».
Uno studio che includa una popolazione più diversificata e un follow-up a lungo termine sarebbe auspicabile, ha aggiunto. «In questo studio, il più grande beneficio di ticagrelor-aspirina, rispetto a clopidogrel-aspirina, è sembrato verificarsi entro i primi 30 giorni di trattamento, anche se le curve sembrano divergere in modo continuo».
«La differenza nei risultati oltre i 90 giorni è importante, poiché il nostro obiettivo è la riduzione del rischio di ictus nel corso della vita» ha aggiunto. «Inoltre, il rischio di sanguinamento della terapia antipiastrinica aumenta con il tempo; pertanto, è importante che sia definita la differenza negli eventi emorragici con ticagrelor-aspirina rispetto a clopidogrel-aspirina oltre i 90 giorni».
Fonte:
Zhang J, Wang A, Tian X, et al. Impact of body mass index on efficacy and safety of ticagrelor versus clopidogrel in patients with minor stroke or transient ischemic attack. CMAJ, 2023;195:E897-904. doi: 10.1503/cmaj.230262. leggi