I dati real world supportano sicurezza e benefici di due dispositivi transcatetere edge-to-edge (TEER) progettati specificamente per il trattamento del rigurgito tricuspidale
I dati real world accumulati in Europa al di fuori di una sperimentazione clinica supportano sia la sicurezza che i benefici di due dispositivi transcatetere edge-to-edge (TEER) progettati specificamente per il trattamento del rigurgito tricuspidale (TR). Le due serie di dati, ciascuna presentata alla EuroPCR Course 2023 a Londra (riunione annuale dell’European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions [EAPCI]), sono coerenti con studi controllati. Ogni sistema è stato associato ad alti tassi di successo procedurale, bassi tassi di eventi avversi e miglioramenti sostenuti nella qualità della vita.
Per il sistema TriClip (Abbott), i dati sono stati tratti da un registro post-marketing prospettico, e per il sistema EVOQUE (Edwards Lifesciences), i dati sono stati generati da un programma di uso compassionevole.
Il sistema TriClip è approvato e disponibile in Europa, ma nessuno dei due sistemi ha l’approvazione normativa negli Stati Uniti.
Con l’osservazionale bRIGHT, un reale “back-up” per lo studio TRILUMINATE
Presentato pochi giorni prima che lo studio multinazionale registrativo TRILUMINATE fosse pubblicato sul “New England Journal of Medicine”, lo studio post-marketing bRIGHT del dispositivo TriClip ha dimostrato un tasso procedurale di successo e una successiva riduzione del TR che era almeno altrettanto buona, ma in una popolazione di pazienti sostanzialmente malata.
«Per apprezzare questi risultati, è necessario mettere in prospettiva il TR basale nella nostra popolazione» ha riferito Philipp Lurz, MD, del Centro Cardiaco dell’Università di Lipsia (Germania). «Mentre solo il 70% dei pazienti randomizzati in TRILUMINATE aveva un TR di grado 4 (massiccio) o 5 (torrenziale), la proporzione era del 90% in bRIGHT.
La quota di pazienti nello studio bRIGHT con TR di gravità moderata o minore è stata del 77% quando valutata a 30 giorni, rispetto al 72%, tuttavia, quando valutata a 1 anno in TRILUMINATE. Inoltre, il successo procedurale è stato del 99% in entrambi gli studi, anche se i pazienti in bRIGHT erano in media più anziani e avevano più comorbilità. Al basale, l’80% dei pazienti trattati con bRIGHT era in insufficienza cardiaca di classe III o IV della New York Heart Association (NYHA) rispetto al 59% di quelli trattati con TRILUMINATE.
I dati di TRILUMINATE, presentati prima della pubblicazione alla riunione annuale dell’American College of Cardiology all’inizio di quest’anno, non hanno associato la riparazione transcatetere TR a una riduzione della mortalità o una riduzione dell’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, che erano i primi due dei tre endpoint gerarchici, ma hanno mostrato benefici sul terzo, che era la qualità della vita. Come misurato dal Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), i pazienti nel gruppo di riparazione transcatetere hanno guadagnato 12,3 punti contro 0,6 punti (P < 0,001) sulla terapia medica.
Nel registro bRIGHT, i pazienti hanno guadagnato 19 punti nel punteggio KCCQ dopo il trattamento. Entro 30 giorni, la percentuale di pazienti in classe III/IV era scesa dall’80% al 20%. Il tasso di eventi avversi maggiori del 2,5% a 30 giorni è stato solo leggermente superiore al tasso dell’1,7% a 30 giorni nello studio TRILUMINATE.
«Il profilo di sicurezza è rimasto forte nonostante la popolazione malata trattata nel registro» ha Lurz, i cui risultati sono stati pubblicati contemporaneamente online sul “Journal of American College of Cardiology” (JACC).
L’analisi del registro bRIGHT si è basata su 511 pazienti trattati in 26 centri in Europa. Il Dr. Lurz lo ha descritto come “il primo registro post-vendita prospettico, a braccio singolo, in aperto, multicentrico, per valutare la sicurezza e le prestazioni di qualsiasi sistema di riparazione della valvola tricuspide transcatetere».
Cardiologi interventisti a confronto sui quesiti rimasti aperti
In una tavola rotonda dopo la presentazione, Nicole Karam, codirettore dell’Unità di valvole cardiache dell’Hospital Georges Pompidou di Parigi, ha elogiato uno studio sul dispositivo valvolare tricuspide TEER nel mondo reale, ma ha sottolineato che la domanda su chi trattare rimane senza risposta. Sebbene il sollievo dai sintomi abbia valore per una condizione che può imporre grandi deficit nella qualità della vita, ha chiesto più dati per identificare i candidati ottimali, in particolare nella persistente assenza di un effetto importante sugli endpoint difficili.
Lurz si è detto d’accordo. In bRIGHT, i predittori di un TR moderato o inferiore alla dimissione, includevano una distanza di tethering (cioè l’insieme delle forze di trazione e di contrazione generate dalla camera ventricolare sinistra, responsabili del normale e simmetrico allungamento (apposizione) e della successiva coaptazione dei lembi e commissure lungo il piano dell’anello, NdR) inferiore, una dimensione diastolica ventricolare destra più piccola, un volume atriale destro più piccolo e un diametro anulare tricuspide più piccolo.
Ognuno di questi predittori sostiene un trattamento precoce, ha detto, anche se il trattamento successivo in uno studio clinico fornisce una maggiore probabilità di dimostrare eventualmente benefici su endpoint difficili.
Simili esiti con il sistema EVOQUE
I dati della valutazione molto più piccola dell’uso compassionevole del sistema EVOQUE hanno generato prove simili di sicurezza e di benefici, sottolineando anche che un intervento precoce offre una maggiore opportunità per prevenire la progressione irreversibile. Con un follow-up molto più lungo, l’analisi dell’uso compassionevole, che ha coinvolto pazienti ancora più malati di quelli inclusi in bRIGHT, ha suggerito che queste riparazioni sono durature.
In questa analisi retrospettiva di 38 pazienti trattati in otto centri in Europa, Stati Uniti e Canada, la mortalità è salita costantemente in 2 anni di follow-up, raggiungendo il 29% a 2 anni nonostante il fatto che il TR fosse ridotta sotto l’1% dopo la procedura e rimanesse soppressa in modo duraturo a un follow-up mediano di 520 giorni.
La riparazione della valvola tricuspide con il sistema EVOQUE «è stata associata a una notevole riduzione dei sintomi di insufficienza cardiaca e a un significativo miglioramento della classe funzionale NYHA fino a un massimo di 1.074 giorni dopo l’intervento» ha riferito Lukas Stolz, cardiologo interventista presso l’Univeristà Ludwig-Maximilians di Monaco.
Presentando i dati all’EuroPCR, pubblicati contemporaneamente come lettera in “JACC: Cardiovascular Imaging”, Stoltz ha detto che il rimodellamento inverso favorevole del ventricolo destro, che è stato osservato già 30 giorni dopo la procedura, è stato mantenuto a lungo termine.
I dati non controllati dell’analisi compassionevole, come il registro bRIGHT, non hanno potuto confermare che la riparazione della valvola tricuspide cambiasse la traiettoria della malattia cardiaca progressiva, ma gli effetti favorevoli che Stolz ha riportato sulla funzione cardiovascolare, e non solo sui sintomi, supportano questa ipotesi.
Fonti:
Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, et al. Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med. 2023;388:1833-42. doi: 10.1056/NEJMoa2300525. Leggi
Lurz P, Besler C, Schmitz T, et al. Short-term Outcomes of Tricuspid Edge-to-Edge Repair in Clinical Practice. J Am Coll Cardiol. 2023 May 13. doi: 10.1016/j.jacc.2023.05.008. [Epub ahead of print] leggi
Stolz L, Weckbach LT, Doldi PM, et al. Right Ventricular Reverse Remodeling Following Mitral Valve Transcatheter Edge-to-Edge Repair. JACC Cardiovasc Imaging. 2023 Mar 8. doi: 10.1016/j.jcmg.2023.01.007. [Epub ahead of print] leggi