Una nuova analisi pubblicata negli Stati Uniti per comprendere il dolore cronico centralizzato e per sviluppare un piano di trattamento attuabile per i pazienti
Le sindromi dolorose croniche centralizzate sono estremamente importanti, comuni e impattanti sia per i pazienti che per i medici. Sul Cleveland Clinic Journal of Medicine, il dott. Brian F Mandell commenta un lavoro di Volcheck et al in cui viene presentato un quadro utile per comprendere il dolore cronico centralizzato e per sviluppare un piano di trattamento attuabile per i pazienti.
È stato stimato che oltre il 30% delle visite di assistenza primaria riguardano la necessità di affrontare condizioni dolorose. Un numero significativo di questi pazienti soffre di dolore cronico generalizzato non spiegato da una lesione specifica o da un’infiammazione dimostrabile e alla fine viene etichettata come fibromialgia, la tipica sindrome del dolore da sensibilizzazione centrale.
La sensibilizzazione centrale, un processo fisiopatologico in cui il sistema nervoso centrale subisce cambiamenti che alterano la sua elaborazione del dolore e di altri stimoli sensoriali, può essere il meccanismo alla base di varie condizioni in cui i pazienti hanno dolore e affaticamento inspiegabili. I pazienti spesso fraintendono la causa dei loro sintomi e perseguono valutazioni e trattamenti non necessari. I medici hanno un ruolo fondamentale nel ridurre questo malinteso fornendo l’educazione del paziente, che può influenzare la percezione, la gestione, lo stato funzionale e la qualità della vita.
Quando i pazienti hanno dolore cronico o altri sintomi che sembrano sproporzionati rispetto a qualsiasi cosa che possiamo dire sia fisicamente sbagliato in loro, i medici non dovrebbero presumere che stiano fingendo. Il sistema nervoso centrale può subire cambiamenti – strutturali, funzionali e chimici – che lo rendono più sensibile agli stimoli, un processo chiamato sensibilizzazione centrale.
Nel complesso, questi cambiamenti creano la “triade” della sensibilizzazione centrale: Iperalgesia, in cui uno stimolo doloroso si associa a un dolore ancora maggiore; Allodinia, in cui uno stimolo precedentemente non doloroso ora provoca dolore: molti pazienti con sensibilizzazione centrale affermano che un abbraccio o una pacca sulla spalla li feriscono, i vestiti irritano la loro pelle o una coperta pesante esercita una pressione dolorosa; Iperreattività sensoriale globale, in cui il paziente è estremamente influenzato da stimoli esterni ed interni. Ad esempio, i pazienti con sensibilizzazione centrale possono essere molto sensibili a luci intense, rumori forti, odori, cibi e farmaci, nonché a stimoli interni come il battito cardiaco o la peristalsi nel tratto gastrointestinale.
Come Volcheck et al discutono in questo numero del Journal, l’educazione del paziente e del medico è essenziale nella gestione dei pazienti con dolore cronico centralizzato.
Troppo spesso manca la comprensione e l’accettazione dei concetti di sensibilizzazione centrale. C’è una mancanza di conforto nel fare e accettare la diagnosi.
Purtroppo, i benefici della farmacoterapia per i pazienti con fibromialgia e sindromi di sensibilizzazione centrale sono nella migliore delle ipotesi modesti. Ci sono benefici per il trattamento di pazienti con ansia significativa coesistente, depressione, disturbi bipolari o disturbi specifici del sonno, e i pazienti dovrebbero essere valutati per queste condizioni. Ma di solito ai pazienti può essere diagnosticata direttamente la fibromialgia, con o senza queste condizioni associate.
Mandell evidenzia l’importanza di mantenere una mente aperta perchè fare la diagnosi con fiducia è importante. È possibile fornire rassicurazioni e approcci terapeutici comportamentali e le esperienze e i sintomi precedenti del paziente possono essere spiegati e persino descritti dal medico senza ascoltarli dal paziente.
Educare i pazienti sulla fisiologia del loro dolore ha costantemente dimostrato di migliorare la loro capacità di comprendere e gestire i loro sintomi. Volcheck et al ritengono che educare i pazienti e le famiglie sulla sensibilizzazione centrale li autorizzi ad apprezzare meglio ciò che sta accadendo nei loro corpi e aiuti identificando i modi migliori per gestire i loro sintomi.
Ad esempio, nei giorni “meno brutti”, i pazienti cercano di svolgere molti compiti che non potevano svolgere nei giorni precedenti e poi finiscono per essere quasi resi disabili dal dolore o dalla fatica nei giorni successivi, dallo sviluppo dell’intolleranza al tatto, forti odori o rumori, dalla dispareunia (nelle donne) e dalla sensazione di dolore da frequenti infezioni del tratto urinario con coltura negativa (cistite interstiziale).
Il riconoscimento di queste sindromi dolorose centrali croniche è importante anche quando si affrontano altre comorbilità, poiché la presenza di fibromialgia significativa può ridurre i benefici percepiti dopo la sostituzione dell’articolazione o la chirurgia della colonna vertebrale.
Gli autori concludono che il quadro educativo della sensibilizzazione centrale, che convalida e spiega l’esperienza del dolore e di altri sintomi del paziente, è un fattore chiave nella cura completa ed empatica dei pazienti con dolore nociplastico. L’educazione sulla loro condizione è un passo fondamentale nell’accettazione e nell’impegno del paziente verso strumenti basati sull’evidenza per gestire i loro sintomi. La letteratura supporta l’insegnamento ai pazienti delle basi della sensibilizzazione centrale e del dolore nociplastico insieme al coaching per implementare strategie di gestione non farmacologiche che aiutano a ridurre i sintomi e migliorare la qualità generale della vita. L’insegnamento di questo contenuto rientra nell’ambito della pratica clinica ed è una componente essenziale di un’assistenza di alta qualità.
Mary M Volcheck et al., Central sensitization, chronic pain, and other symptoms: Better understanding, better management Cleve Clin J Med. 2023 Apr 3;90(4):245-254.
doi: 10.3949/ccjm.90a.22019.
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Brian F Mandell Chronic centralized pain syndromes: A rheumatologist’s perspective Cleve Clin J Med. 2023 Apr 3;90(4):201-202. doi: 10.3949/ccjm.90b.04023.
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