Sclerosi multipla: secondo nuovi studi il trattamento molto precoce è correlato a rischio inferiore di disabilità grave a lungo termine
L’inizio del trattamento per la sclerosi multipla (SM) entro 6 mesi dai primi sintomi è associato a un rischio significativamente più basso di disabilità grave un decennio dopo. È quanto suggerisce un nuovo studio i cui risultati sono stati pubblicati online su “Neurology”.
I pazienti che avevano ricevuto un trattamento precoce avevano un rischio inferiore del 45% di raggiungere un punteggio di disabilità di 3 e un rischio inferiore del 60% di avanzare verso la SM secondaria progressiva rispetto a quelli che avevano iniziato il trattamento 18 mesi o più dopo la presentazione dei sintomi.
Quelli con un punteggio di 3 potevano ancora camminare senza assistenza ma avevano una disabilità moderata in una di otto aree, come la funzione motoria, la visione o le capacità di pensiero, o una lieve disabilità in tre o quattro aree.
«Con un trattamento molto precoce, entro 6 mesi dai primi sintomi e anche prima della diagnosi di SM, siamo ora in grado di ridurre la disabilità a lungo termine. Ciò significa che prima si interviene, meglio è: time is brain» scrivono gli autori, diretti da Alvaro Cobo-Calvo, neurologo clinico e ricercatore presso il Centro di sclerosi multipla della Catalogna e l’Universitat Autonoma de Barcelona, in Spagna.
Studio retrospettivo su coorte ‘profondamente fenotipizzata’
Lo studio osservazionale retrospettivo ha incluso persone di età pari o inferiore a 50 anni che avevano ricevuto un trattamento per la SM entro 6 mesi dal loro primo evento clinico demielinizzante (n = 194), 6-16 mesi dopo (n = 192) o più di 16 mesi dopo la presentazione dei sintomi iniziali (n = 194).
I ricercatori osservano che questa coorte è una delle poche che è considerata «profondamente fenotipizzata», il che significa che viene seguita prospetticamente nel tempo con rigorosi controlli di qualità e metodi sistematici di raccolta dei dati. La risonanza magnetica è stata eseguita entro 3-5 mesi dai primi sintomi, di nuovo a 12 mesi dopo il primo evento e ogni 5 anni a un follow-up mediano di 11,2 anni. I livelli di disabilità sono stati misurati utilizzando l’Expanded Disability Status Scale, con punteggi compresi da 0 a 10 e con quelli più alti indicativi di maggiore disabilità.
I pazienti che hanno ricevuto il trattamento entro 6 mesi dai primi sintomi avevano il 45% in meno di probabilità di avere un punteggio di disabilità di 3 entro la fine dello studio rispetto a quelli che hanno ricevuto il trattamento più di 16 mesi dopo quel primo evento ( hazard ratio [HR], 0,55; 95% CI, 0,32-0,97).
Il gruppo di trattamento più precoce aveva anche un rischio inferiore del 60% di avanzare verso la SM secondaria progressiva rispetto alle persone nel gruppo di trattamento più recente (HR, 0,40; IC 95%, 0,19-0,85).
Suggerito l’uso dei DMT ai primi sintomi, prima della diagnosi ‘ufficiale’
I ricercatori hanno anche scoperto che il trattamento pregresso era associato a una probabilità migliore del 53% di stabilità della malattia 1 anno dopo il trattamento iniziale (HR, 0,47; IC 95%, 0,28-0,80). Il gruppo di trattamento precoce aveva anche un tasso di progressione della disabilità inferiore e una disabilità grave inferiore in un test auto-riferito rispetto a quelli che sono stati trattati in seguito. I ricercatori hanno anche scoperto che i pazienti che hanno ricevuto un trattamento precoce erano a minor rischio di disabilità, anche quelli con un carico radiologico basale più elevato.
Le attuali linee guida raccomandano un trattamento precoce della SM, ma non è chiaro se i trattamenti modificanti la malattia (DMT) debbano essere prescritti dopo i primi sintomi della SM o dopo una diagnosi definitiva di SM. Studi precedenti hanno spesso valutato l’efficacia del trattamento dopo la diagnosi di SM. Questo studio ha iniziato a monitorare l’efficacia quando la terapia è iniziata dopo i primi sintomi. In alcuni casi, questo era prima che fosse posta una diagnosi.
«È importante essere cauti quando si inizia il trattamento e dobbiamo sapere se il paziente evolverà verso la SM o se al paziente viene diagnosticata la SM in base agli attuali criteri McDonald» sottolineano i ricercatori.
«Nel nostro studio, il 70% dei pazienti aveva una SM al momento dei primi sintomi secondo i criteri McDonald 201, ma i restanti hanno iniziato il trattamento senza una diagnosi ‘ufficiale’ ma con un evento altamente suggestivo di SM» spiegano Cobo-Calvo e colleghi, aggiungendo che il trattamento molto precoce dopo i primi sintomi è la chiave per preservare la funzionalità neurologica.
Dati controversi ma, secondo l’editoriale, la vigilanza attiva può essere rischiosa
L’aggiunta dei risultati della risonanza magnetica come variabile clinica è un nuovo approccio, ma il punteggio di rischio RM utilizzato nello studio è un nuovo strumento che non è stato ancora convalidato, sostengono gli autori di una nota editoriale di accompagnamento.
«I risultati di questo studio mostrano che, al fine di raggiungere un equilibrio tra i gruppi confrontati, la corrispondenza sulla RM ha poco da aggiungere al bilanciamento di buona qualità sulle caratteristiche cliniche e demografiche dei pazienti» scrivono Erin Longbrake, del Dipartimento di Neurologia della Yale University a New Haven, nel Connecticut, e Tomas Kalincik, del Centro di Neuroimmunologia del Royal Melbourne Hospital e dell’Unità CORe dell’Università di Melbourne, in Australia.
Nonostante le crescenti prove che indicano risultati migliori dalla somministrazione di DMT subito dopo la diagnosi, i tempi e la sequenza della terapia rimangono un’area controversa, aggiungono. «Mentre questi scenari diagnostici incerti possono indurre i neurologi al ‘wait and see’, i dati presentati qui ci ricordano che questi pazienti rimangono a rischio di accumulare disabilità» scrivono gli autori. «I neurologi devono quindi rimanere vigili per garantire che la diagnosi sia fatta tempestivamente, che i pazienti siano seguiti in modo efficace e che i trattamenti efficaci siano usati liberamente».
Fonti:
Cobo-Calvo A, Tur C, Otero-Romero S, et al. Association of Very Early Treatment Initiation With the Risk of Long-Term Disability in Patients With a First Demyelinating Event. Neurology, 2023 Jul 19. doi: 10.1212/WNL.0000000000207664. [Epub ahead of print] leggi
Longbrake E, Kalincik T. Early Treatment for Multiple Sclerosis: Time Is Brain. Neurology, 2023 Jul. doi: 10.1212/WNL.0000000000207754. [Epub ahead of print] leggi