Diverse malattie dermatologiche sono caratterizzate dalla presenza di prurito, come la dermatite atopica e la prurigo nodularis: in Europa c’è la prima cura specifica
Diverse malattie dermatologiche sono caratterizzate dalla presenza di prurito, come la dermatite atopica e la prurigo nodularis, a volte così intenso e costante da essere particolarmente debilitante con un impatto elevato sulla qualità di vita del paziente. Se ne è discusso in occasione del congresso 2023 della Società Italiana di Dermatologia e Malattie Sessualmente Trasmesse (SIDeMaST).
Il prurito è un sintomo cutaneo associato al grattamento, un’azione volta a lenire il fastidio associata a una sensazione piacevole, due risultati che in termini evoluzionistici probabilmente hanno promosso il grattamento allo scopo di rimuovere una causa di offesa alla pelle. Questo sistema funziona molto bene nel prurito acuto quando, a seguito di uno stimolo cutaneo, vengono attivate delle fibre nervose che arrivano al midollo e attivano alcune aree cerebrali che generano questa sensazione.
Invece nel prurito cronico si verifica una maggiore attivazione delle citochine infiammatorie a livello cutaneo, soprattutto le interleuchine (IL) 4 e 13, mentre sembra che la IL-31 sia più tipica del prurito acuto, ha spiegato il prof. Cataldo Patruno del Dipartimento di Scienze della Salute, Università Magna Grecia di Catanzaro.
Quando il grattamento diventa continuo, da sensazione piacevole diventa motivo di ulteriore alterazione della barriera cutanea, di rilascio di sostanze pruritogene e di citochine, creando un circolo vizioso che si autoalimenta.
Nella prurigo nodularis il prurito è costante e particolarmente debilitante
La prurigo nodularis è una malattia infiammatoria cronica cutanea caratterizzata da prurito estremamente intenso che dura da almeno sei settimane. È associato alla comparsa, in seguito al continuo grattamento, di lesioni nodulari diffuse che si localizzano prevalentemente in modo simmetrico agli arti superiori al dorso. È tipico il risparmio della parte centrale del dorso che porta al cosiddetto “segno della farfalla”, dovuto al fatto che sono maggiormente colpite da lesioni le aree scapolari raggiungibili dalle mani per grattarsi.
«Il prurito molto intenso ha un forte impatto sulla qualità della vita dei pazienti, che non riescono a dormire bene e hanno di conseguenza prestazioni scolastiche e lavorative insufficienti» ha osservato Patruno intervistato da Pharmastar. «La prurigo nodularis può essere associata ad altre patologie. In particolare, può presentarsi insieme a patologie atopiche (50% dei casi) come, ad esempio, la dermatite atopica, ma anche insieme ad alcune malattie sistemiche importanti come l’insufficienza renale o il diabete. Per questo motivo il paziente che si reca per la prima volta al dermatologo necessita di un approfondimento diagnostico».
L’esatta epidemiologia non è ancora stata stabilita. Risulta una prevalenza di 72 persone/100mila negli Stati Uniti, doppia rispetto ad altri paesi, probabilmente in funzione di come viene considerata la malattia, ovvero come condizione a sé stante o associata ad altre patologie. Si calcola che in Europa ci siano circa 30-35 casi ogni 100mila abitanti.
Probabile coinvolgimento dell’infiammazione di tipo 2
Anche se le cause alla base della prurigo nodularis non sono completamente comprese, si ritiene che siano coinvolte interazioni complesse tra pelle, sistema immunitario e sistema nervoso. Anche l‘infiammazione di tipo 2, un tipo specifico di risposta immunitaria iperattiva, può svolgere un ruolo, così come avviene in diverse altre malattie.
Tra queste, molte delle quali vengono definite atopiche, allergiche o eosinofile, si annoverano l’asma, la dermatite atopica, la poliposi nasale, l’esofagite eosinofila e alcune allergie alimentari. Spesso queste condizioni sono concomitanti nella stessa persona e chi convive con una patologia infiammatoria di tipo 2 ha una probabilità maggiore di sviluppare un’altra malattia causata dalla stessa infiammazione.
Alla base dell’infiammazione di tipo 2 è stata identificata l’azione di alcune citochine, in particolar modo delle IL-4 e 13. Agire su sulla cascata di segnalazione di queste due citochine può quindi aiutare a ridurre l’infiammazione di tipo 2 e a tenere sotto controllo i segni e sintomi delle patologie da essa scatenate.
Diversi farmaci in sperimentazione contro la malattia
Come tutte le condizioni cutanee che causano prurito, la prurigo nodularis in particolare impatta profondamente sulla qualità di vita dei pazienti; pertanto, l’obiettivo del trattamento è ridurre efficacemente il prurito, curare le lesioni e interrompere il circolo vizioso alimentato dal grattamento continuo.
«Non esistono linee guida per la terapia e non sono stati effettuati trial clinici specificamente dedicati alla malattia con i farmaci tradizionali come i corticosteroidi topici o la ciclosporina» ha fatto presente il relatore.
Tra le molecole più recenti, gli inibitori della Janus chinasi (JAK) tofacitinib e abrocitinib si sono dimostrati efficaci contro il prurito, come mostrano i case report sull’uso di tofacitinib per il trattamento della prurigo nodularis e i dati di fase II per quanto riguarda abrocitinib.
Buoni risultati sono stati ottenuti dall’anticorpo monoclonale anti-IL-31 nemolizumab nelle forme moderate/severe. Nei dati dello studio di fase II pubblicato sul NEJM, il farmaco ha ridotto significativamente il prurito rispetto al placebo (-53% vs -20,2%, P≤0,001) dopo 4 settimane.
È stata invece conclusa la sperimentazione clinica su dupilumab, un inibitore delle IL-4 e 13 già ampiamente utilizzato in altre patologie cutanee come la dermatite atopica. A fine 2022 la Commissione europea ha esteso l’autorizzazione all’immissione in commercio di dupilumab nell’Unione Europea per il trattamento degli adulti affetti da prurigo nodularis da moderata a severa e candidati alla terapia sistemica, ma non è ancora rimborsato dal SSN in Italia.
Dupilumab, valutato in diversi trial e in numerose esperienze in real life, negli studi di fase III PRIME e PRIME 2 ha portato a una riduzione clinicamente significativa del prurito (riduzione del WI-NRS ≥ 4 punti) a 12 settimane rispettivamente nel 44% e nel 37% dei pazienti trattati con il farmaco rispetto al 16% e al 22% di quelli sottoposti a trattamento con placebo. A 24 settimane il miglioramento del prurito grazie al trattamento con dupilumab è stato osservato in una percentuale di pazienti ancora più ampia e circa tre volte superiore (60% e 58%) rispetto a quanto osservato nel gruppo placebo (18% e 20%), facendo registrare una riduzione statisticamente significativa (p<0,001) del prurito rispetto al dato al basale.
Dal momento che i segni cutanei sono direttamente collegati al prurito e al grattamento, nei due studi più del doppio dei pazienti trattati con dupilumab (48% e 45%) ha ottenuto una cute priva o quasi priva di lesioni a 24 settimane rispetto al placebo (18% e 16%), con miglioramenti significativi della qualità della vita correlata alla salute, del dolore cutaneo e dei sintomi di ansia/depressione.
In conclusione:
- la prurigo nodularis è una malattia cronica cutanea caratterizzata da noduli conseguenti a prurito e grattamento cronici
- la malattia influisce negativamente sulla qualità della vita
- può essere associata a diverse patologie (che possono essere atopiche nel 50% circa dei casi) per cui è necessario il corretto inquadramento diagnostico
- i trattamenti attualmente esistenti sono off-label
- alcuni nuovi farmaci sembrano poter cambiare la storia clinica della malattia e si attende la rimborsabilità anche in Italia per dupilumab.
Referenze
Patruno C. Dalla Prurigo cronica alla Prurigo nodularis. 97° Congresso Nazionale SIDeMaST. Napoli 13-16 giugno 2023.
Ständer S et al. N Engl J Med. 2020 Feb 20;382(8):706-716.
Yosipovitch G et al. Nat Med 29, 1180–1190 (2023).