Sono state pubblicate le nuove linee guida americane per la gestione dei pazienti con malattia coronarica cronica
L’American College of Cardiology (ACC) e l’American Heart Association (AHA), insieme a diversi altri organismi professionali, hanno pubblicato online su “Circulation” le nuove linee guida per la gestione dei pazienti con malattia coronarica cronica.
L’ampio documento contiene raccomandazioni aggiornate sull’uso di beta-bloccanti, nonché nuove indicazioni sull’uso degli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2) e degli agonisti del recettore del peptide glucagone-simile di tipo 1 (GLP1) in pazienti selezionati.
Le linee guida forniscono anche indicazioni sull’uso della terapia medica ottimale, come i farmaci per alleviare l’angina, quelli per controllare i fattori di rischio cardiovascolare (per esempio, le statine), la terapia ipolipemizzante aggiuntiva quando necessaria, i farmaci antipertensivi e la terapia antipiastrinica.
Inoltre, ci sono raccomandazioni su come valutare, diagnosticare e stratificare i pazienti con sospetta malattia coronarica e raccomandazioni sul ruolo della rivascolarizzazione coronarica quando la terapia medica non riesce a controllare i sintomi.
Salim Virani, del Baylor College of Medicine di Houston, e dell’Aga Khan University di Karachi (Pakistan), presidente del comitato di scrittura ACC/AHA, ha affermato che l’enfasi della linea guida è un approccio basato sul team e centrato sul paziente che incorpora il processo decisionale condiviso.
Virani ha sottolineato che le linee guida chiedono anche ai medici, o al team CV, di valutare i vari fattori sociali che influiscono sulla salute del paziente. Questi determinanti sociali della salute includono variabili come la copertura assicurativa, l’alfabetizzazione sanitaria e l’istruzione, la stabilità economica, l’ambiente fisico, i pregiudizi vissuti a causa del razzismo sistemico, le considerazioni di genere, la cultura e la lingua e il sostegno sociale.
«Possiamo prescrivere una terapia medica diretta dalle linee guida, ma se il paziente ha vincoli finanziari, se è un senzatetto, se non ha uno spazio sicuro per camminare o se vive in un deserto alimentare, molte di queste raccomandazioni non porteranno ad alcun impatto significativo» ha detto. «È importante tenere a mente tutto questo quando valutiamo i pazienti».
Le linee guida tengono conto anche dell’economia e consigliano specificamente ai medici di discutere e valutare i costi vivi per i farmaci, sia al momento dell’avvio di qualsiasi terapia medica che almeno ogni anno successivo (raccomandazione di classe 1). Gli alti costi vivi, ha detto Virani, sono spesso la ragione per cui i pazienti rinunciano ai farmaci, ritardano l’uso di prescrizioni successive o riducono le dosi. I pazienti dovrebbero anche essere incoraggiati a dire ai medici quali integratori potrebbero assumere perché questi sono una spesa aggiuntiva e sono in gran parte inefficaci.
«Il numero di farmaci che i pazienti finiscono per dover assumere è aumentato sensibilmente con l’evoluzione della base di prove» ha affermato. «Diventa molto più importante per i pazienti porre domande ai loro medici sul perché stanno prendendo ciò che stanno prendendo in modo che capiscano. Sappiamo che l’aderenza allo stile di vita e ai farmaci è estremamente bassa in qualsiasi condizione cronica, proprio come nella malattia coronarica cronica».
William Boden, della Boston University School of Medicine/VA New England Healthcare System, che ha guidato lo studio COURAGE, ha elogiato il gruppo di scrittura responsabile della stesura delle nuove linee guida, definendolo un’impresa enorme date le complessità e le sfide di raggiungere il consenso con un gruppo così diversificato.
Il problema della diversa terminologia impiegata dalle società scientifiche
Un problema con la linea guida, ha detto Boden, è apparentemente piccolo: le definizioni. Il nuovo documento passa dalla cardiopatia ischemica stabile alla malattia coronarica cronica, che differisce dalla terminologia della Società europea di cardiologia (ESC) che preferisce la sindrome coronarica cronica. Boden ritiene che questa sia un’opportunità mancata per l’ACC/AHA e l’ESC di armonizzare i loro termini, e mentre questo potrebbe essere un piccolo cavillo, potenzialmente ha implicazioni più grandi.
«La ragione per cui dico questo è che le parole che usiamo – coronarica e malattia – connotano la malattia coronarica ostruttiva» ha detto Boden. «Questo è stato nel nostro gergo per la maggior parte di 35 o 40 anni, e sottolinea il fatto che molte persone continuano a credere che la malattia coronarica ostruttiva debba essere trattata in modo procedurale».
La sindrome coronarica cronica, d’altra parte, consentirebbe a diverse condizioni, in particolare l’ischemia con arterie coronarie non ostruttive (INOCA), di essere enfatizzate un po’ di più di quanto non siano attualmente (le nuove linee guida includono raccomandazioni su come gestire diverse popolazioni speciali, tra cui INOCA). Diversi studi nell’ultimo decennio hanno dimostrato che solo circa il 40% dei pazienti con ischemia documentata in modo non invasivo che vanno al laboratorio di cateterismo hanno una malattia epicardica ostruttiva, ha detto Boden.
Ha sottolineato, tuttavia, che ciò non dovrebbe sminuire la linea guida “straordinaria”, osservando che non è una critica, ma piuttosto qualcosa che spera che i futuri gruppi di scrittura affrontino.
Aggiornamenti su beta-bloccanti e rivascolarizzazione
Le linee guida, che sono state sviluppate in collaborazione con l’American College of Clinical Pharmacy (ACCP), l’American Society of Preventive Cardiology (ASPC), la National Lipid Association (NLA) e la Preventive Cardiovascular Nurses Association (PCNA), sono state rilasciata dopo circa 18 mesi di lavoro e consiste di 111 pagine.
Le linee guida ACC/AHA/ACCP/ASPC/NLA/PCNA aggiornano le raccomandazioni sulla cardiopatia ischemica stabile del 2012 (e l’aggiornamento focalizzato del 2014) e includono una revisione completa di tutte le prove disponibili pubblicate da quel momento. Si applicano ai pazienti con malattia coronarica cronica, includendo quelli stabilizzati e dimessi dopo ACS o rivascolarizzazione coronarica; quelli con disfunzione del ventricolo sinistro e CAD nota/sospetta (o quelli con cardiomiopatia ischemica); pazienti con angina stabile; e pazienti con malattia coronarica cronica sulla base dei risultati di un test di screening.
Uno dei cambiamenti importanti rispetto alle linee guida precedenti riguarda l’uso di beta-bloccanti, ha detto Virani. L’uso a lungo termine non è più raccomandato per migliorare i risultati nei pazienti con malattia coronarica cronica senza infarto miocardico nell’ultimo anno, senza LVEF </=50% o senza un’altra indicazione primaria, come angina, aritmie o ipertensione, per la terapia beta-bloccante. Nei pazienti che hanno avuto un IM nell’ultimo anno, si consiglia ai medici di rivalutare l’indicazione per l’uso a lungo termine (> 1 anno) per ridurre il MACE (raccomandazione di classe 2b).
Per quanto riguarda la rivascolarizzazione coronarica, Virani ha affermato che il loro consiglio è stato informato dalle linee guida sulla rivascolarizzazione ACC/AHA del 2021 e continua a formulare raccomandazioni simili. Per esempio, la rivascolarizzazione con chirurgia o PCI è una raccomandazione di classe 1 per migliorare i sintomi nei pazienti con angina che limita lo stile di vita nonostante la terapia medica diretta dalle linee guida, mentre la chirurgia CABG è una raccomandazione di classe 1 rispetto alla sola terapia medica per migliorare la sopravvivenza nei pazienti con CAD principale sinistra significativa o malattia multivasale con grave disfunzione LV (LVEF </= 35%). PCI riceve una raccomandazione di classe 2a come alternativa ragionevole alla chirurgia in pazienti selezionati con CAD principale sinistro.
«La rivascolarizzazione è una sottosezione molto piccola di questa linea guida» ha detto Virani. «Le linee guida coprono davvero l’intero spettro di gestione della malattia coronarica stabile».
Boden ha detto che le nuove linee guida enfatizzano l’assistenza centrata sul paziente e il processo decisionale condiviso, ma «la realtà della situazione, per me, è che questi sono obiettivi più ambiziosi» dato il modo in cui il sistema sanitario statunitense è strutturato con il modello di rimborso a pagamento. Gli ospedali traggono un’enorme quantità di entrate dalle procedure, ha detto, e c’è poco disincentivo a eseguirne meno.
In un editoriale, Sunil Rao, Harmony Reynolds, e Judith Hochman, del NYU Langone Health System di New York, affermano che la terapia medica «mirata al controllo aggressivo dei fattori di rischio e dell’angina rimane il fondamento del trattamento nella malattia coronarica cronica», ma la rivascolarizzazione può svolgere un ruolo quando la terapia medica non riesce a controllare i sintomi.
Fanno notare che le nuove linee guida suggeriscono che l’ischemia grave può giustificare un rinvio per la rivascolarizzazione coronarica. Tuttavia, poiché lo studio ISCHEMIA non ha visto alcun beneficio con la chirurgia PCI o CABG correlata alla gravità dell’ischemia, gli editorialisti ritengono che la valutazione del rischio potrebbe essere raggiunta meglio quantificando l’estensione della CAD.
Le linee guida contengono raccomandazioni sull’uso della terapia antipiastrinica e dell’anticoagulazione orale, con indicazioni che seguono altre linee guida statunitensi. Per esempio, la doppia terapia antipiastrinica (DAPT) per 6 mesi dopo PCI è una raccomandazione di classe 1, mentre è ragionevole seguire un ciclo da 1 a 3 mesi di DAPT, seguito da 12 mesi di monoterapia con un inibitore P2Y12, nei pazienti trattati con DES per ridurre i rischi di sanguinamento (raccomandazione di classe 2a).
Altri interventi, medici e comportamentali
Come in tutte le linee guida cardiovascolari, i cambiamenti dello stile di vita, tra cui una dieta sana ed esercizio fisico, sono raccomandati per i pazienti con malattia coronarica cronica. Il fumo dovrebbe essere frenato, ma le sigarette elettroniche non sono raccomandate per aiutare i pazienti a smettere. Inoltre, i pazienti devono essere informati che gli integratori alimentari o senza ricetta medica, inclusi gli acidi grassi omega-3, le vitamine, il beta-carotene e il calcio, non sono utili per ridurre gli eventi cardiovascolari acuti.
Gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP-1 con un comprovato beneficio cardiovascolare sono raccomandazioni di classe 1 per i pazienti CAD stabili con diabete di tipo 2, mentre un inibitore SGLT2 è anche una raccomandazione di classe 1 per ridurre il rischio di morte CV e ospedalizzazione HF nei pazienti con CAD cronica con LVEF </= 40%, indipendentemente dallo stato del diabete.
Le statine ad alta intensità sono la spina dorsale della gestione dei lipidi (raccomandazione di classe 1) con terapie aggiuntive raccomandate a seconda del rischio del paziente e dei livelli basali di colesterolo LDL, proprio come nelle linee guida esistenti sul colesterolo ACC/AHA.
Allo stesso modo, ci sono raccomandazioni sul controllo della pressione sanguigna che aderiscono alle attuali linee guida statunitensi sull’ipertensione. La riabilitazione cardiaca è raccomandata per tutti i pazienti dopo un recente intervento chirurgico di IM, PCI o CABG, così come per quelli con angina stabile o coloro che hanno avuto un recente trapianto di cuore.
Quando si tratta di diagnosi, il documento è stato informato in gran parte dalle recenti linee guida statunitensi sul dolore toracico. I test periodici di routine con angiografia coronarica o test da sforzo non sono raccomandati per guidare le decisioni terapeutiche (raccomandazione di classe 3), né lo è la valutazione di routine della funzione del ventricolo sinistro nei pazienti che non hanno avuto un cambiamento nello stato clinico o funzionale (raccomandazione di classe 3).
Per Boden, le raccomandazioni sulla farmacoterapia per la malattia coronarica cronica sono eccellenti, ma è stato colpito dal pronunciato sostegno di inclisiran e acido bempedoico, osservando che inclisiran manca di dati sugli esiti e che l’acido bempedoico, sebbene abbia dimostrato di ridurre gli eventi CVD, non ha dati di follow-up a lungo termine. Inoltre, avrebbe voluto vedere più indicazioni su quanto bassi dovrebbero essere gli obiettivi di colesterolo LDL nei pazienti CAD ad alto rischio, osservando che l’ESC raccomanda un obiettivo aggressivo inferiore a 55 mg/dL e, in alcuni casi, un obiettivo inferiore a 40 mg/dL.
Per quanto riguarda la sorveglianza di routine, le linee guida ACC/AHA hanno avuto ragione, ha affermato Boden. «Se il paziente è asintomatico, non continuare a testare i pazienti con imaging di perfusione da sforzo o angiografia TC coronarica» ha detto. «Se hanno sintomi, è una questione diversa».
Nell’editoriale, Rao e colleghi affermano che le nuove linee guida «forniscono un quadro importante per la gestione di un gruppo eterogeneo di pazienti» con malattia coronarica cronica.
«Il fondamento dell’approccio terapeutico è il processo decisionale condiviso, tenendo conto del grado di compromissione funzionale dovuta ai sintomi, della capacità di aderire alle raccomandazioni e dell’assistenza equa per ridurre le disparità di trattamento» scrivono. «È importante sottolineare che le linee guida esistono per fornire una guida e hanno lo scopo di integrare, non soppiantare, il giudizio clinico».
Fonti:
Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2023 Jul 20. doi: 10.1161/CIR.0000000000001168. [Epub ahead of print] leggi
Rao SV, Reynolds HR, Hochman JS. Chronic Coronary Disease Guidelines. Circulation, 2023 Jul 20. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064623. [Epub ahead of print] leggi