Scompenso cardiaco: i pazienti trattati con una terapia a base di diuretici guidata dalla natriuresi hanno sperimentato una natriuresi delle 24 ore significativamente maggiore
I pazienti trattati con una terapia a base di diuretici guidata dalla natriuresi hanno sperimentato una natriuresi delle 24 ore significativamente maggiore, senza che ciò abbia influito sulla mortalità per tutte le cause o sull’ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Queste le conclusioni dello studio PUSH-AHF, presentato nel corso di una sessione Hot Line al recente Congresso ESC.
Tali risultati suffragano il ricorso a questo approccio terapeutico come primo step verso il trattamento personalizzato dei pazienti con scompenso cardiaco acuto al fine di migliorare la decongestione.
Razionale e obiettivi dello studio
“Da quasi 50 anni – ha ricordato Jozine ter Maaten, MD (the University Medical Centre Groningen, NL) durante la presentazione del trial al congresso – il trattamento dello scompenso cardiaco acuto è rimasto praticamente immutato, basandosi sul trattamento di questi pazienti con diuretici dell’ansa per endovenosa”.
L’ospedalizzazione per scompenso cardiaco acuto è dovuta prevalentemente a segni e sintomi di congestione, come dispnea, edema e affaticamento. L’obiettivo principale, in questo contesto, è quello di eliminare i liquidi in eccesso e il trattamento principale è la terapia con diuretici dell’ansa.
Tuttavia, quasi un paziente su due sperimenta una risposta insufficiente ai diuretici (2) e ciò si associa sia ad una congestione residua che ad un aumento della mortalità e del rischio di ri-iospedalizzazione per insufficienza cardiaca (3-5).
Nella pratica attuale, è difficile monitorare in modo adeguato e affidabile la risposta ai diuretici. In genere si utilizzano misure surrogate come la perdita di peso e la produzione netta di liquidi, ha ricordato la dr.ssa ter Mateen, ma queste sono spesso inaffidabili e richiedono un’attesa di almeno 24 ore dall’inizio della terapia diuretica per la prima valutazione.
Le linee guida ESC raccomandano una valutazione precoce e ripetuta del sodio urinario nei pazienti con scompenso cardiaco acuto per guidare il trattamento diuretico (6); i dati ad oggi disponibili sull’utilità di questo approccio sono ancora limitati e provenienti da trial clinici non randomizzati (7).
Di qui l’implementazione dello studio PUSH-AHF, che ha analizzato l’efficacia della terapia diuretica guidata dalla natriuresi (considerata un marker più affidabile della congestione cardiaca), sia sulla escrezione di sodio urinario che sugli esiti outcome clinici nei pazienti con scompenso cardiaco acuto, proponendosi come primo trial clinico randomizzato finalizzato a valutare la bontà di questo approccio terapeutico personalizzato proposto, rispetto alla terapia diuretica standard (8).
Sono stati arruolati pazienti adulti con scompenso cardiaco acuto, necessitanti di un trattamento con diuretici dell’ansa per via endovenosa. I criteri di inclusione ed esclusione sono stati volutamente ampi per arruolare una popolazione il più possibile rappresentativa di tutti i pazienti con scompenso cardiaco acuto.
Nello specifico, i pazienti sono stati randomizzati, secondo uno schema 1:1, alla terapia diuretica guidata dalla natriuresi o alla terapia standard.
Nel gruppo guidato dalla natriuresi, il sodio urinario è stato determinato a 2, 6, 12, 18, 24 e 36 ore dall’inizio della somministrazione di diuretici dell’ansa per via endovenosa. La terapia diuretica è stata di conseguenza intensificata utilizzando un approccio graduale prespecificato se la risposta era insufficiente (sodio urinario spot inferiore a 70 mmol e/o diuresi inferiore a 150 ml/ora).
Lo studio aveva due endpoint primari e un livello soglia di significatività fissato a p<0,025 per ciascuno di essi: 1) la natriuresi delle 24 ore e 2) un endpoint combinato di tempo alla mortalità per tutte le cause o alla riospedalizzazione per insufficienza cardiaca a 180 giorni.
Risultati principali
I ricercatori hanno reclutato un totale di 310 pazienti afferenti al Centro Medico Universitario di Groningen, nei Paesi Bassi. L’età mediana dei pazienti era di 74 anni e il 45% erano donne.
Dall’analisi dei dati è emerso che l’escrezione urinaria di sodio nelle prime 24 ore è risultata significativamente più elevata nel gruppo guidato dalla natriuresi rispetto a quello sottoposto alla terapie standard (409±178 vs. 345±202 mmol, rispettivamente; p=0,0061).
Purtroppo non sono state rilevate differenze statisticamente significative relativamente all’endpoint combinato di tempo alla mortalità per tutte le cause o alla prima riospedalizzazione per scompenso a 180 giorni: questo, infatti, è stato documentato in 46 pazienti (31%) nel gruppo guidato dalla natriuresi e in 50 pazienti (31%) nel gruppo sottoposto alle terapie standard ( hazard ratio: 0,92; IC95% 0,62-1,38; p=0,6980).
La dr.ssa ter Maaten ha aggiunto, tuttavia, che è stata osservata una differenza rilevante tra i due gruppi in termini di mortalità intra-ospedaliera, essendo stati registrati solo due decessi nel gruppo guidato dalla natriuresi rispetto a 14 decessi nel gruppo sottoposto a terapie standard.
Per quanto riguarda gli endpoint secondari, la terapia guidata per la natriuresi ha determinato un aumento della escrezione urinaria a 48 ore (653±249 vs. 575±290 mmol; p=0.0241), della diuresi a a 24 ore (3.900 [range inter quartile (IQR) 3.200-4.945] vs. 3.330 [IQR 2.510-4.500] mL; p=0,0053) e della diuresi a 48 ore (6.655 [IQR 5.401-7.824] vs. 5915 [IQR 4.600-7.400] mL; p=0,0140).
La durata della degenza ospedaliera non è stata significativamente diversa nel gruppo della natriuresi guidata (6 [IQR 5-9] giorni) rispetto al gruppo della cura standard (7 [IQR 5-10 giorni]; p=0,1436).
Concludendo con la safety, è emerso che la terapia guidata dalla natriuresi ha mostrato un profilo di sicurezza simile a quello della terapia standard e non c’è stata alcuna differenza negli endpoint di sicurezza renale prespecificati o in termini di peggioramento della funzione renale.
Considerazioni conclusive e implicazioni future
Nel commentare i risultati presentati al congresso, la dr.ssa ter Maaten ha affermato: “I risultati dello studio PUSH-AHF hanno confermato l’ipotesi secondo la quale la valutazione precoce e ripetuta del sodio urinario e i successivi aggiustamenti del trattamento diuretico porterebbero ad una migliore risposta alla terapia. Sebbene l’esito clinico a 180 giorni non sia stato influenzato in questo campione di dimensioni relativamente ridotte, la strategia è risultata sicura e non ha comportato perturbazioni renali o elettrolitiche significative rispetto allo standard di cura”.
“Lo studio PUSH-AHF – continua – fornisce la prima evidenza randomizzata a sostegno dell’approccio terapeutico guidato dalla natriuresi, già consigliato dalle linee guida ESC, sullo scompenso cardiaco: i dati ci dicono che tale approccio non solo è fattibile ma è anche sicuro, non essendo risultato associato a maggiori squilibri elettrolitici e a peggioramento della funzione renale. (…) I clinici, pertanto, dovrebbero prendere in considerazione il ricorso alla terapia diuretica guidata dalla natriuresi come primo passo verso un approccio terapeutico personalizzato nei pazienti con insufficienza cardiaca acuta per migliorare la decongestione”.
L’equipe della dr.ssa ter Maaten ha già pianificato un’analisi combinata dei dati di questo studio con quelli di uno studio sulla terapia diuretica guidata dalla natriuresi in corso negli Usa. La speranza è quella di aumentare la potenza statistica dei dati al fine di essere in grado di rilevare la presenza di effetti benefici significativi di questo approccio terapeutico anche sugli outcome a lungo termine.
Bibliografia
1) ter Maaten JM, PUSH-AHF trial. Hot Line 8. Presented at: European Society of Cardiology, Congress, Amsterdam
2) ter Maaten JM, Valente MAE, Damman K, et al. Diuretic response in acute heart failure-pathophysiology, evaluation, and therapy. Nat Rev Cardiol. 2015;12:184-192.
3) Valente MAE, Voors AA, Damman K, et al. Diuretic response in acute heart failure: clinical characteristics and prognostic significance. Eur Heart J. 2014;35:1284-1293.
4) Testani JM, Brisco MA, Turner JM, et al. Loop diuretic efficiency. Circ Heart Fail. 2014;7:261-270.
5) Damman K, Ter Maaten JM, Coster JE, et al. Clinical importance of urinary sodium excretion in acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2020;22:1438-1447.
6) McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599-3726.
7) Rao VS, Ivey-Miranda JB, Cox ZL, et al. Natriuretic equation to predict loop diuretic response in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2021;77:695-708.
8) ter Maaten JM, Beldhuis IE, van der Meer P, et al. Natriuresis-guided therapy in acute heart failure: rationale and design of the Pragmatic Urinary Sodium-based treatment algoritHm in Acute Heart Failure (PUSH-AHF) trial. Eur J Heart Fail. 2022;24:385-392.