Negli adulti con diabete di tipo 2 e insufficienza cardiaca i farmaci SGLT2 inibitori dovrebbero essere la prima scelta terapeutica
Negli adulti con diabete di tipo 2 e insufficienza cardiaca i farmaci SGLT2 inibitori dovrebbero essere la prima scelta terapeutica, secondo due relazioni tenute al congresso 2023 dell’Association of Diabetes Care and Education Specialists (ADCES).
I relatori hanno discusso della gestione della comorbilità del diabete di tipo 2 e dello scompenso cardiaco cronico, consigliando ai medici partecipanti di prescrivere farmaci che hanno dimostrato sicurezza e beneficio cardiovascolare.
«Per i pazienti con diabete e scompenso cardiaco sono da preferire gli inibitori SGLT2, a meno che non siano presenti controindicazioni o intolleranze» ha affermato Dejan Landup, specialista in farmacia clinica in insufficienza cardiaca, cardiologia e gestione delle malattie croniche presso l’Advocate Medical Group – Heart Failure Clinic di Chicago. «In caso di una controindicazione si può prendere in considerazione l’utilizzo di un GLP-1 agonista con comprovato beneficio cardiovascolare.
«La metformina può ancora essere utilizzata nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata, purché il paziente sia emodinamicamente stabile» ha aggiunto. «In questo caso è importante monitorare la funzionalità renale per garantire un’adeguata perfusione se i sintomi dello scompenso cardiaco stanno peggiorando e interrompere la terapia se la velocità di filtrazione glomerulare stimata scende al di sotto di 30 ml/min/1,73 m2».
Fino al 22% delle persone con diabete soffre anche di scompenso cardiaco, con un rischio da 2 a 4 volte più elevato di sviluppare scompenso rispetto ai non diabetici. La coesistenza delle due condizioni è associata a esiti peggiori rispetto alla sola insufficienza cardiaca.
«Con l’aumento della prevalenza e l’invecchiamento della popolazione, sempre più persone avranno sia il diabete che lo scompenso cardiaco, il che ci richiede di conoscere entrambi gli stati patologici per poterci prendere cura dei nostri pazienti e migliorarne gli esiti» ha sottolineato Landup.
Richio minore di ospedalizzazione per scompenso con gli SGLT2 inibitori
Christie Schumacher, professoressa di pratica farmaceutica e direttrice del PGY2 Ambulatory Care Pharmacy Residency Program presso il Midwestern University College of Pharmacy, Downers Grove Campus, e farmacista clinico presso l’Advocate Medical Group di Chicago, ha valutato gli studi sugli esiti cardiovascolari di diverse classi di farmaci.
Gli inibitori della dipeptidil peptidasi 4 (DPP-4) non sono raccomandati in prima linea in caso di diabete di tipo 2 e scompenso cardiaco e, qualora dovessero essere prescritti, andrebbero preferiti sitagliptin o linagliptin. In un’analisi post-hoc dello studio EXAMINE, gli adulti senza storia di scompenso cardiaco che utilizzavano alogliptin avevano un rischio maggiore di ricovero ospedaliero per scompenso rispetto al gruppo placebo (HR = 1,76). I risultati degli studi hanno portato la FDA a emettere nel 2016 un avvertimento su un aumento del rischio di scompenso cardiaco per le persone con malattie cardiache o renali che utilizzano alogliptin.
Non è stata riscontrata nessuna differenza nel rischio di ospedalizzazione per scompenso con i GLP-1 agonisti rispetto al placebo in sei studi sugli esiti cardiovascolari, tuttavia questi farmaci non dovrebbero essere esclusi come possibile terapia per le persone con diabete e scompenso.
«Questi studi sono stati potenziati solo per rilevare una differenza di tre punti negli eventi avversi cardiovascolari maggiori» ha fatto presente la relatrice. «Il fatto che non abbiano ridotto i ricoveri per scompenso cardiaco non significa che non lo facciano, significa solo che servono più dati e più studi. Se una persona assume un agonista del recettore GLP-1 per il controllo del peso, si dovrebbe prendere in considerazione una rivalutazione continua del peso secco basale per il monitoraggio dell’insufficienza cardiaca, dato che questi farmaci possono portare a un notevole calo poderale».
Gli inibitori SGLT2 hanno mostrato i maggiori benefici negli studi sugli esiti cardiovascolari. I risultati hanno rivelato che gli adulti che assumevano una qualsiasi delle cinque molecole valutate avevano un rischio inferiore di ospedalizzazione per scompenso cardiaco rispetto al placebo.
Secondo Landup i risultati depongono a favore della scelta degli SGLT2 inibitori come terapia di prima linea per lo scompenso cardiaco. «Più specificamente sono indicati in tutte le persone con scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta, salvo eventuali controindicazioni» ha spiegato. «Dovrebbero essere presi in considerazione anche con una frazione di eiezione leggermente ridotta o preservata».
Ha affermato che dapagliflozin ed empagliflozin sono gli unici due farmaci della classe attualmente approvati dalla FDA per il trattamento dell’insufficienza cardiaca. La dose iniziale per entrambi dovrebbe essere di 10 mg al giorno, che è anche la dose target. Gli adulti non devono assumere dapagliflozin se hanno una velocità di filtrazione glomerulare stimata inferiore a 25 o empagliflozin se la velocità stimata è inferiore a 20. Entrambi non dovrebbero essere utilizzati nelle persone in dialisi finché non saranno disponibili ulteriori dati in questa popolazione.
Anche la metformina può essere sicura per questi pazienti. Come riferito da Schumacher, studi osservazionali hanno dimostrato che le persone con scompenso cardiaco che assumono metformina hanno un rischio inferiore di mortalità rispetto a quanti non ne fanno uso. Tuttavia gli adulti non dovrebbero continuare il trattamento in caso di riacutizzazione dello scompenso e se sono emodinamicamente instabili oppure se hanno una grave insufficienza renale con una velocità di filtrazione glomerulare stimata inferiore a 30.
Se non è possibile utilizzare un SGLT2 inibitore, un agonista del recettore GLP-1 o metformina, è possibile prescrivere una sulfonilurea. I dati dello studio CAROLINA hanno mostrato che gli adulti in terapia con glimepiride non presentavano differenze nel rischio di ricovero per scompenso cardiaco rispetto a quanti facevano uso di linagliptin.
Secondo Schumacher bisognerebbe evitare di prescrivere tiazolidinedioni a persone con scompenso cardiaco sintomatico. Possono essere presi in considerazione con cautela per chi soffre di scompenso cardiaco di classe I o di classe II (secondo il sistema di classificazione funzionale della New York Heart Association), ma deve essere eseguito un attento monitoraggio della ritenzione di liquidi, dei sintomi di scompenso cardiaco e del peso giornaliero.
Come ha osservato Landup, i medici dovrebbero monitorare il peso dei loro pazienti per identificare i primi segni di sovraccarico di liquidi e di potenziale scompenso, incoraggiarli a ridurre il consumo di sodio, a smettere di fumare e a ridurre il consumo di alcol, oltre a monitorare l’uso dei farmaci per garantire che vengano utilizzate le molecole appropriate raccomandate dalle linee guida ed evitate quelle potenzialmente dannose.
Referenze
Schumacher C et al. D03. Presented at: ADCES23; Aug. 4-7, 2023; Houston.