Intervento coronarico percutaneo, interazione da evitare tra prasugrel e cangrelor: crea un’interazione che attenua gli effetti antipiastrinici e potenzialmente aumenta il rischio trombotico
L’utilizzo di prasugrel contemporaneamente a cangrelor durante un intervento coronarico percutaneo (PCI) crea un’interazione che attenua gli effetti antipiastrinici e potenzialmente mette i pazienti a rischio di complicanze trombotiche. Lo dimostrano i risultati dello studio randomizzato SWAP-6, esposti ad Amsterdam nel corso del congresso annuale dell’European Society of Cardiology (ESC 2023) e pubblicati online su “JACC: Cardiovascular Interventions”.
In realtà gli effetti antipiastrinici di cangrelor per via endovenosa (IV) non sono influenzati dall’uso concomitante di prasugrel, ma questa strategia è associata a un aumento della reattività piastrinica alla fine dell’infusione di cangrelor: a quel punto, si hanno bassi livelli del metabolita attivo di prasugrel che rimangono in circolo per legarsi ai recettori P2Y12 precedentemente occupati.
Questa interazione tra farmaci potenzialmente pericolosa è almeno in parte diminuita dalla somministrazione di prasugrel alla fine dell’infusione di cangrelor, pratica che costituisce l’approccio attualmente raccomandato per lo switch tra i due agenti, secondo i ricercatori guidati da Francesco Franchi, dell’University of Florida College of Medicine di Jacksonville. I risultati sono stati esposti all’ESC da Mattia Galli, dell’University of Florida College of Medicine di Jacksonville e dell’Ospedale Maria Cecilia di Cotignola (Ravenna).
«Sulla base dello studio ExcelsiorLOAD2, pensavamo che non ci sarebbe stata un’interazione farmaco-farmaco, e ci sbagliavamo» ha commentato l’autore senior Dominick Angiolillo, dell’University of Florida College of Medicine. «I risultati dello studio mostrano chiaramente che quando si somministra prasugrel insieme a cangrelor, entro la fine dell’infusione di cangrelor, c’è essenzialmente un effetto residuo molto limitato da prasugrel, con un aumento dell’attività piastrinica, che supporta fortemente la presenza di un’interazione tra farmaci».
Angiolillo ha aggiunto che questo studio supporta le raccomandazioni poste sugli attuali fogli illustrativi della Food and Drug Administration e dell’Agenzia europea per i medicinali riguardanti come prasugrel dovrebbe essere somministrato dopo il cangrelor IV – alla fine dell’infusione – «ma suggerisce anche che questo chiaramente non dovrebbe essere fatto nella pratica clinica perché c’è il rischio di causare un danno».
Previsti tre gruppi di trattamento
Prasugrel, una tienopiridina, ha visto un uso crescente da quando è diventato generica, ma ci sono dati molto limitati sull’uso del farmaco durante la transizione (switch) da cangrelor, ha detto Angiolillo. Sebbene siano state condotte alcune ricerche in questo contesto, non c’è stato un singolo studio specificamente progettato per esplorare la possibilità di un’interazione farmaco-farmaco nei pazienti sottoposti a PCI. Studi precedenti hanno dimostrato che esiste un’interazione che riduce l’inibizione piastrinica quando clopidogrel, un’altra tienopiridina, viene usata in concomitanza con cangrelor IV.
SWAP-6 è uno studio farmacocinetico e farmacodinamico in aperto che ha incluso 77 pazienti ad alto rischio (età media: 63 anni circa; 22% donne) sottoposti a PCI per malattia coronarica (CAD) stabile o sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE ACS). Questi soggetti sono stati randomizzati a tre gruppi di trattamento:
- prasugrel da solo all’inizio del PCI;
- cangrelor e prasugrel insieme all’inizio del PCI;
- cangrelor all’inizio del PCI seguito da prasugrel alla fine dell’infusione.
Prasugrel è stato somministrato come dose da carico da 60 mg seguita, 24 ore dopo, da una dose giornaliera di mantenimento da 10 mg. Cangrelor è stato somministrato come bolo da 30 μg/kg seguito da un’infusione di 4 μg/kg/min della durata di 2 ore o fino alla fine del PCI (a seconda di quale evento fosse più prolungato).
I risultati, in termini di livelli dell’unità di reazione P2Y12
Rispetto a prasugrel da solo, cangrelor ha fornito una maggiore inibizione piastrinica, sebbene tra i pazienti trattati contemporaneamente con entrambi i farmaci vi sia stato un aumento della reattività piastrinica dopo la fine dell’infusione.
Entro 3 ore dopo le dosi da carico di prasugrel e cangrelor, infatti, i livelli dell’unità di reazione (PRU) P2Y12 di VerifyNow erano significativamente più alti tra i pazienti trattati contemporaneamente con entrambi i farmaci rispetto a quelli trattati con prasugrel da solo.
L’endpoint primario era un confronto dei livelli di PRU a 4 ore dopo la randomizzazione tra i pazienti trattati con prasugrel e cangrelor insieme e quelli trattati con prasugrel da solo e, a questo punto, l’inibizione piastrinica era maggiore nei pazienti trattati con prasugrel da solo.
I livelli di PRU erano più bassi, con una differenza media del minimo quadrato di 130 (IC 95% 85-176), non riuscendo così a dimostrare che l’uso concomitante dei due farmaci non fosse inferiore all’uso del solo prasugrel.
Questa differenza nell’inibizione piastrinica è stata meno pronunciata nel terzo braccio dello studio, relativo ai pazienti che hanno ricevuto prasugrel dopo la fine dell’infusione di cangrelor. I livelli di PRU erano significativamente più alti in questo gruppo rispetto ai pazienti trattati con prasugrel da solo, ma significativamente inferiori rispetto ai pazienti trattati contemporaneamente con i due farmaci.
Gli studi farmacodinamici hanno rafforzato questi risultati, dimostrando che i livelli plasmatici del metabolita attivo di prasugrel disponibili per legarsi ai recettori P2Y12 erano bassi dopo la fine dell’infusione di cangrelor nei pazienti che avevano ricevuto entrambi i farmaci insieme. Inoltre, i livelli di metaboliti a una e a due ore dopo l’infusione di cangrelor erano più bassi tra i pazienti che avevano ricevuto entrambi i farmaci in concomitanza rispetto a quelli che avevano ricevuto prasugrel dopo la fine dell’infusione.
Supporto alle raccomandazioni attuali
SWAP-6 non è stato progettato per valutare gli impatti sugli eventi clinici e non sono stati osservati eventi ischemici o sanguinamenti maggiori durante lo studio. «Ma i dati farmacodinamici sono così convincenti che la strategia di somministrare i due farmaci contemporaneamente dovrebbe essere evitata e si dovrebbe seguire il foglio illustrativo della FDA» ha sottolineato Angiolillo.
Anche se questi risultati sono coerenti con gli attuali fogli illustrativi dei farmaci, c’è molta confusione nella pratica quando si tratta di passare da cangrelor agli inibitori orali P2Y12. Gli studi hanno dimostrato che è sicuro usare ticagrelor contemporaneamente a cangrelor, ma che prasugrel e clopidogrel, che hanno emivite più brevi di ticagrelor, devono essere iniziati solo alla fine dell’infusione di cangrelor per garantire che ci sia abbastanza farmaco in circolazione quando i recettori P2Y12 vengono lasciati liberi da cangrelor.
Queste nuove scoperte possono essere utilizzate per guidare il modo in cui questi agenti vengono utilizzati nella pratica, ha detto Angiolillo, e sono abbastanza forti da supportare i fogli aggiornati dei farmaci, che attualmente contengono raccomandazioni basate su dati limitati.
Fonte
Franchi F, Rollini F, Ortega-Paz L, et al. Switching From Cangrelor to Prasugrel in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The Switching Antiplatelet-6 (SWAP-6) Study. JACC Cardiovasc Interv. 2023 Aug 21. doi: 10.1016/j.jcin.2023.08.009. [Epub ahead of print] leggi