Sindrome coronarica acuta: terapia prolungata con clopidogrel superiore alla doppia antiaggregazione nei pazienti ad alto rischio
Una monoterapia prolungata con l’inibitore di P2Y12 clopidogrel per 9 mesi dopo l’angioplastica (PCI) riduce il sanguinamento e gli eventi ischemici rispetto alla doppia terapia antiaggregante (DAPT) nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) ad alto rischio di entrambi i tipi di eventi e che hanno già completato da 9 a 12 mesi di DAPT dopo l’impianto di uno stent medicato. È questa la conclusione dello studio OPT-BIRISK, presentato di recente in una Hot Line session al congresso annuale della European Society of Cardiology (ESC), ad Amsterdam.
«Tra i pazienti con ACS ad alto rischio sia di eventi ischemici ricorrenti sia di sanguinamento dopo PCI che avevano completato un ciclo standard di 9-12 mesi di DAPT e non erano andati incontro a eventi maggiori, una strategia basata su una monoterapia prolungata con clopidogrel per ulteriori 9 mesi si è dimostrata superiore alla DAPT con aspirina e clopidogrel nel ridurre gli eventi emorragici e ischemici clinicamente rilevanti durante questo periodo», ha detto l’autrice principale dello studio, Ya-Ling Han, del General Hospital of Northern Theater Command di Shenyang, in Cina.
Cosa dicono le linee guida
Per i pazienti con ACS ad alto rischio di eventi ischemici, le linee guida ESC raccomandano una DAPT prolungata per oltre i 12 mesi dopo la PCI, mentre nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento si raccomanda una durata più breve della DAPT. Tuttavia, il regime di trattamento anti-piastrinico ottimale per i pazienti con ACS sottoposti a PCI che sono ad alto rischio sia di eventi ischemici sia di sanguinamento – uno scenario comune nella pratica clinica quotidiana – è una questione irrisolta.
La monoterapia con inibitori di P2Y12 dopo una DAPT di breve durata è emersa negli ultimi anni come nuova strategia per mitigare il rischio di sanguinamento. Tuttavia, finora non si era mai valutato un ciclo prolungato di monoterapia con clopidogrel dopo il completamento di una DAPT standard in pazienti con ACS ad alto rischio sia di ischemia ricorrente sia di sanguinamento. Strategia testata, appunto, nello studio OPT-BIRISK.
Lo studio OPT-BIRISK
La terapia antiaggregante, ha ricordato l’autrice, è un’arma a doppio taglio: da un lato riduce il rischio ischemico, ma dall’altro aumenta quello di sanguinamento. Pertanto, ha detto la Han, «lo scopo del nostro studio era indagare se una monoterapia prolungata con clopidogrel dopo una DAPT di routine di 9-12 mesi sia più sicura, ma abbia effetti anti-ischemici simili, rispetto alla DAPT prolungata per i pazienti con ACS a rischio sia di eventi ischemici sia di sanguinamenti dopo l’impianto di uno stent medicato».
Lo studio OPT-BIRISK è un trial randomizzato, controllato con placebo e in doppio cieco, al quale hanno partecipato 101 centri cinesi nei quali sono stati arruolati fra il 12 febbraio 2018 e il 4 dicembre 2020 7758 pazienti con ACS che avevano completato da 9 a 12 mesi di DAPT (aspirina più clopidogrel o ticagrelor) dopo l’impianto di uno stent medicato per il trattamento dell’ACS e non avevano avuto eventi avversi clinici maggiori durante i 6 mesi precedenti, ma avevano un alto rischio sia ischemico sia di sanguinamento.
Dopo i 9-12 mesi di DAPT post-PCI, i partecipanti sono stati assegnati in modo casuale secondo un un rapporto 1:1 al trattamento con clopidogrel (75 mg/die) più un placebo o clopidogrel (75 mg/die) più aspirina (100 mg/die) per 9 mesi. In entrambi i gruppi, questo trattamento è stato seguito da una monoterapia con aspirina in aperto (100 mg/die) per ulteriori 3 mesi per escludere eventi di rimbalzo. Altri farmaci sono stati somministrati a discrezione del medico secondo le linee guida. Il follow-up è stato effettuato a 3, 6, 9 e 12 mesi dopo la randomizzazione.
L’endpoint primario era il tasso di sanguinamento clinicamente rilevante 9 mesi dopo la randomizzazione, definito come sanguinamento di tipo 2, 3 o 5 secondo il Bleeding Academic Research Consortium (BARC). L’endpoint secondario chiave era, invece, rappresentato dal tasso di eventi avversi cardiaci e cerebrali maggiori (MACCE) 9 mesi dopo la randomizzazione, definiti come l’insieme dei decessi per qualunque causa, infarti del miocardio, ictus o rivascolarizzazioni guidata dalla clinica. Altri endpoint secondari includevano i tassi a 9 mesi post-randomizzazione dei singoli componenti dei MACCE e la trombosi dello stent.
Rischio di sanguinamento ed eventi ischemici ridotto di un quarto con il solo clopidogrel
L’età media dei partecipanti era di 65 anni e il 41% erano donne.
L’incidenza dei sanguinamenti di tipo BARC 2, 3 o 5 a 9 mesi dalla randomizzazione è risultata del 2,5% nel braccio assegnato alla monoterapia con clopidogrel più un placebo contro 3,3% nel braccio sottoposto alla DAPT prolungata con clopidogrel più aspirina, differenza che si traduce in una riduzione del rischio del 25% per i pazienti trattati con clopidogrel in monoterapia (HR 0,75; IC al 95% 0,57-0,97; P = 0,03).
L’incidenza dei MACCE è risultata del 2,6% nel gruppo trattato con clopidogrel più placebo contro 3,5% nel gruppo assegnato alla DAPT, con una riduzione del rischio di questi eventi del 36% associata al trattamento con il solo clopidogrel (HR 0,74; IC al 95% 0,57-0,96; P < 0,001 per la non inferiorità, P = 0,02 per la superiorità).
«L’aumento del tasso di MACCE nel gruppo trattato con clopidogrel più aspirina ha sorpreso e potrebbe essere dovuto al fatto che gli eventi emorragici, che sono più comuni con la DAPT in corso, potrebbero essere associati a uno stato adrenergico con aumento dell’aggregazione piastrinica dovuta a ipotensione, procedure terapeutiche per il trattamento del sanguinamento e cessazione dei farmaci anti-ischemici», ha commentato la Han.
Non sono emerse differenze significative fra i due bracci, invece, relativamente all’incidenza di decessi per qualunque causa (0,3% contro 0,5%), infarto miocardico (0,4% contro 0,7%), ictus (0,7% contro 0,8%), rivascolarizzazione guidata dalla clinica (1,4% contro 1,8%) e trombosi dello stent (0,05% contro 0,03%).