Le linee guida attualmente disponibili sul trattamento della gotta divergono su quando dovrebbe iniziare la terapia ipouricemizzante e per quanto tempo
Le linee guida attualmente disponibili sul trattamento della gotta divergono su quando dovrebbe iniziare la terapia ipouricemizzante e per quanto tempo, come pure sul ricorso alla vitamina C, alla pegloticasi, al fenofibrato e al losartan. Queste le conclusioni principali di uno studio che ha passato in rassegna le 6 linee guida attualmente disponibili sulla gestione della gotta, pubblicato su BMC Rheumatology.
I presupposti e gli obiettivi dello studio
La gotta, tra tutte le malattie reumatologiche, rappresenta la condizione meglio compresa e potenzialmente più gestibile, grazie al controllo completo reso possibile con un trattamento farmacologico sicuro, efficace e poco costoso se prescritto al dosaggio corretto e mantenuto a lungo termine. Eppure ancora oggi questa condizione è spesso non trattata o mal gestita, ricordano i ricercatori nell’introduzione alla review.
Raccomandazioni incoerenti tra le linee guida di pratica clinica (CPG) sulla gotta possono generare confusione tra gli operatori sanitari, contribuendo potenzialmente ad una gestione non ottimale della gotta. Per identificare e riassumere le linee guida di pratica clinica pubblicate sul trattamento della gotta, i ricercatori hanno condotto una revisione sistematica della letteratura. A tal scopo, hanno formulato una strategia per utilizzare termini di ricerca utili all’identificazione di tutte le linee guida di pratica clinica pubblicate tra il 2015 e il 2022.
La qualità delle linee guida è stata valutata utilizzando lo strumento Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II. Ogni linea guida è stata valutata da due ricercatori indipendenti. I domini principali che hanno determinato i punteggi delle linee guida sono stati il rigore dello sviluppo, l’indipendenza editoriale degli editori e il coinvolgimento degli stakeholder nell’indagine.
A seguito del processo di ricerca e valutazione sopra descritto, sono state identificate e incluse nell’analisi sei linee guida di “qualità elevata”:
– Le LG 2020 ACR per la gestione della gotta
– Le linee guida di pratica clinica 2017 dell’American College of Physicians per la gestione della gotta acuta e ricorrente
– Le raccomandazioni EULAR 2016 per la gestione della gotta
– Le linee guida di pratica clinica 2019 della Società Italiana di Reumatologia per la diagnosi e la gestione della gotta
– Le linee guida 2020 della Società Spagnola di Reumatologia per la gestione dei pazienti con gotta
– Le linea guida della Società Britannica di Reumatologia per la gestione della gotta
Analisi delle linee guida (punti di convergenza e divergenza)
Trattamento degli attacchi acuti di gotta
Sono state raccomandate da due o più Linee guida le affermazioni seguenti:
1) Raccomandazioni stringenti
– I FANS, la colchicina e/o i corticosteroidi dovrebbero essere somministrati come farmaci di prima linea.
– I pazienti devono essere istruiti sulle opzioni di gestione non farmacologiche e farmacologiche e ricevere consigli per l’elevazione e il riposo delle articolazioni interessate
– Ai pazienti dovrebbero essere dati anche consigli dietetici e sul ricorso alla terapia ULT, sulla perdita di peso per i pazienti in sovrappeso o obesi, nonchè consigli in merito all’esercizio fisico per tutti i pazienti e (se possibile) sulla cessazione dell’abitudine al fumo.
– Lo screening dei fattori di rischio cardiovascolare (ad esempio, malattia coronarica, insufficienza cardiaca, ictus, malattia arteriosa periferica, insufficienza renale, obesità, iperlipidemia, ipertensione, diabete mellito e fumo) deve essere condotto e ripetuto annualmente.
– La profilassi deve essere raccomandata prima o entro i primi sei mesi dall’inizio dell’ULT e deve essere continuata per almeno 3-6 mesi; il trattamento preferito è la colchicina al dosaggio di 0,5-1 mg/die, seguita da FANS o inibitori della COX-2 e glucocorticoidi a basso dosaggio se le altre opzioni sono controindicate, non tollerate o inefficaci. I pazienti con insufficienza renale devono sottoporsi a profilassi con dosi ridotte dei farmaci indicati
2) Raccomandazioni condizionali
– E’ possibile ricorrere alle terapie del freddo, ad esempio gli impacchi di ghiaccio, in combinazione con altre terapie basate sull’evidenza
– Gli inibitori dell’interleuchina-1 (IL-1) possono essere presi in considerazione nel trattamento delle persone con gotta acuta o con frequenti riacutizzazioni di malattia, che hanno controindicazioni o non hanno risposto adeguatamente al trattamento standard con colchicina, FANS e corticosteroidi
3) Raccomandazioni a sfavore
– Dovrebbe essere evitato l’impiego di inibitori di IL-1 se il paziente ha un’infezione in corso
– I FANS non dovrebbero essere raccomandati per le persone con gotta e grave insufficienza renale, che stanno sperimentando un attacco acuto di gotta
– La colchicina dovrebbe essere evitata nei pazienti con insufficienza renale o in quelli trattati con inibitori forti della glicoproteina P e/o del CYP3A4, come la ciclosporina o la claritromicina
Trattamento della gotta cronicizzata
Sono state raccomandate da due o più Linee guida le affermazioni seguenti:
1) Raccomandazioni stringenti
– Dovrebbero essere monitorati I livelli di uricemia (sUA), mentre l’ULT dovrebbe basarsi su una strategia “treat-to-target” e aggiustata in modo da consentire il raggiungimento un target di sUA < 6 mg/dL (360 mmol/L) per tutta la vita o sUA < 5 mg/dL (300mmol/L) per i pazienti con gotta grave o tofacea [25, 29, 32]
– Una delle 6 Linee guida analizzate raccomanda che questo target possa essere preso in considerazione per tutti i pazienti con gotta, solo sulla base, però, dell’opinione degli esperti.
– L’allopurinolo dovrebbe essere raccomandato come ULT di prima linea a partire da 50-100 mg al giorno (non più di 100 mg) e meno nei pazienti con malattia renale cronica. La dose di allopurinolo deve essere aumentata con incrementi di 100 mg ogni 2-4 settimane o 4 settimane fino al raggiungimento del target di sUA, con una dose massima giornaliera di 900 mg
2) Raccomandazioni condizionali
– Febuxostat può essere utilizzato come inibitore di xantina ossidasi (XOI) di seconda linea per i pazienti con insufficienza renale e/o malattia renale cronica, nei quali l’allopurinolo è controindicato o non è stato efficace nel raggiungere il target terapeutico di sUA. Inizialmente dovrebbe essere prescritta una dose bassa di 80 mg-<100 mg al giorno, aumentando il dosaggio dopo 4 settimane fino a 120 mg al giorno, se necessario, per raggiungere il target terapeutico, più basso per i pazienti con malattia renale cronica
– Gli agenti uricosurici in combinazione con un XOI o come monoterapia possono essere presi in considerazione per i pazienti che hanno una scarsa risposta, sono intolleranti o hanno una reazione avversa agli XOI
– Gli inibitori dell’IL-1 possono essere presi in considerazione se il paziente presenta controindicazioni o non ha risposto ai trattamenti standard per l’infiammazione della gotta, quali: colchicina, FANS e corticosteroidi
– Se i diuretici sono utilizzati per trattare l’ipertensione e l’ipertensione è controllata, si dovrebbero prendere in considerazione altri agenti antipertensivi
3) Raccomandazioni a sfavore
– Dovrebbe essere evitato il mantenimento a lungo termine di livelli di sUA < 3 mg/dL, a causa della possibilità di effetti avversi che possono essere associati ad un sUA molto basso
– Si sconsiglia l’assunzione di allopurinolo nei pazienti che presentano l’allele HLA-B*5801
– Gli agenti uricosurici, il lesinurad o il benzbromarone, non dovrebbero essere prescritti a pazienti con gravi malattie renali.
– Si sconsiglia l’impiego di lesinurad se il paziente ha subito un evento vascolare negli ultimi 12 mesi
– La misurazione dell’acido urico urinario e l’alcalinizzazione delle urine durante il trattamento con uricosurici sono state sconsigliate, sulla base dell’opinione degli esperti. Questi hanno concluso che l’uso di uricosurici è poco frequente, che mancano prove a sostegno degli agenti alcalinizzanti per i pazienti con gotta e che i test regolari presentano problemi, come ad esempio risultati imprecisi dovuti alla dieta
– Gli inibitori dell’IL-1 non dovrebbero essere presi in considerazione se il paziente ha un’infezione in corso
– I pazienti che non sono di origine sud-est asiatica (ad esempio, cinesi Han, coreani, thailandesi) o afroamericani non dovrebbero essere sottoposti a test di routine per HLA-B*5801
Riassumendo
In conclusione, alla luce delle sei LG passate in rassegna, la gestione della gotta acuta dovrebbe includere antinfiammatori, programmi di formazione per i pazienti, screening e riposo/elevazione delle articolazioni colpite, sintetizzano i ricercatori alla fine dello studio.
La gotta conclamata dovrebbe essere gestita con ULT e profilassi continua per prevenire ulteriori riacutizzazioni e gestire la gotta tofacea ed erosiva. L’analisi, inoltre, ha documentato l’esistenza di divergenze sul timing e la durata d’impiego dell’ULT, sull’assunzione di vitamina C, sul pegloticase, sul fenofibrato e sul losartan.
Questa sintesi di raccomandazioni, concludono i ricercatori, è rilevante per gli operatori sanitari e può essere implementata nella pratica clinica per standardizzare un’assistenza di elevata qualità e per ottimizzare i risultati ottenibili nei pazienti in cura.
Bibliografia
Conley B et al. What are the core recommendations for gout management in first line and specialist care? Systematic review of clinical practice guidelines. BMC Rheumatol 7, 15 (2023). Leggi