Per il trattamento della tubercolosi polmonare regimi più brevi di rifampicina ad alte dosi si sono rivelati sicuri ma non migliori del regime standard
Per il trattamento della tubercolosi polmonare regimi più brevi di rifampicina ad alte dosi si sono rivelati sicuri ma non sono riusciti a dimostrare la non inferiorità rispetto al regime standard di 6 mesi, come ha rilevato uno studio di fase III pubblicato sulla rivista NEJM Evidence.
Le attuali linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per la tubercolosi raccomandano un regime di 6 mesi che includa rifampicina, un farmaco fondamentale grazie alla sua capacità di uccidere il Mycobacterium tuberculosis e i micobatteri ritenuti la causa della maggior parte delle recidive della malattia. Tuttavia l’aderenza al trattamento è spesso un problema e i regimi ad alte dosi di rifampicina sono stati associati a una sterilizzazione polmonare più rapida, hanno spiegato i ricercatori.
«In assenza di un vaccino efficace, credo che rendere il trattamento della tubercolosi il più accessibile possibile e ridurne la durata rispetto agli attuali 6 mesi siano le nostre migliori opzioni per eradicare la malattia in tutto il mondo» ha affermato il primo autore Amina Jindani del RIFASHORT Study Group della St. George’s, Università di Londra.
Un regime a base di rifapentina per 4 mesi si è precedentemente dimostrato non inferiore al trattamento di 6 mesi raccomandato dall’Oms, e in questo studio i ricercatori si sono riproposti di valutare la stessa possibilità anche con rifampicina, che può presentare alcuni vantaggi dal punto di vista del costo, della disponibilità e della familiarità d’uso, considerato il suo impiego nei programmi nazionali di tutti i paesi.
Confronto tra regime a 6 mesi e 4 mesi
Tra gennaio 2017 e dicembre 2020 il trial RIFASHORT (Randomised Trial to Evaluate Toxicity and Efficacy of 1.200 mg and 1.800 mg Rifampicin for Pulmonary Tuberculosis) ha arruolato 672 pazienti in sei paesi, ai quali era stata diagnosticata una tubercolosi polmonare sensibile alla rifampicina.
Tutti i pazienti hanno ricevuto etambutolo e pirazinamide per 2 mesi oltre a:
- Gruppo di controllo: regime standard OMS di rifampicina giornaliera (10 mg/kg) e isoniazide per 6 mesi
- Regime 1 (SR1): rifampicina 1.200 mg/die e isoniazide per 4 mesi
- Regime 2(SR2): rifampicina 1.800 mg/die e isoniazide per 4 mesi
Le caratteristiche basali dei partecipanti erano equilibrate e riflettevano la popolazione globale dei pazienti affetti da tubercolosi (età media di circa 29 anni, circa tre quarti uomini). I siti in Africa hanno contribuito con la maggior parte degli iscritti, circa il 70%. I pazienti con HIV o diabete sono stati esclusi dall’arruolamento. I campioni di espettorato sono stati raccolti a intervalli regolari.
L’endpoint primario era un dato composito di fallimento del trattamento e recidiva nei soggetti positivi allo striscio dell’espettorato al basale, con un margine di non inferiorità dell’8%.
Non inferiorità non dimostrata
La non inferiorità non è stata dimostrata. I tassi di risposte favorevoli sono stati del 93, 90 e 87% rispettivamente nei gruppi di controllo, SR1 e SR2, con una differenza di rischio assoluto aggiustata per paese del 6,3% nel confronto tra gruppo SR2 e gruppo di controllo.
Gli autori hanno pertanto concluso che i regimi di rifampicina ad alte dosi per quattro mesi non hanno presentato tossicità dose-limitanti o effetti collaterali, ma non sono riusciti a soddisfare i criteri di non inferiorità rispetto al regime di controllo standard di 6 mesi per il trattamento della tubercolosi polmonare.
Nonostante non sia stato raggiunto l’endpoint di non inferiorità, Jindani ha affermato che lo studio «dimostra che una dose più elevata di farmaci ampiamente disponibili nell’arco di soli 4 mesi è possibile e sicura. Questa è una buona notizia per le persone con diagnosi di tubercolosi, infatti semplifica il trattamento aumentando le probabilità che la terapia venga completata e riduce i costi, un enorme ostacolo nei paesi in via di sviluppo».
I risultati sulla sicurezza erano simili tra i bracci, con eventi avversi di grado 3/4 riportati nel 4,0% del gruppo di controllo e dal 4,4% al 4,5% dei pazienti nei regimi di 4 mesi. Nel complesso l’aderenza al trattamento è stata simile tra i gruppi, compresa tra l’88% e il 90%, con i tassi più alti osservati tra i pazienti con esito favorevole (98%).
Tre decessi (1,6%) dovuti alla tubercolosi come causa plausibile si sono verificati durante la fase di trattamento nel gruppo di controllo, così come quattro (2,2%) nel gruppo con rifampicina 1.200 mg, con un ulteriore decesso in questo gruppo dopo il periodo di trattamento.
Secondo l’autore senior Thomas Harrison, il regime da 1.200 mg per 4 mesi potrebbe avvantaggiare le persone affette da una forma precedente di tubercolosi, mentre quelle con malattia più estesa potrebbero rispondere meglio a un regime ad alte dosi per 6 mesi.
Oltre a essere limitati dai criteri di esclusione, i ricercatori hanno fatto presente che i dati farmacocinetici non sono stati acquisiti, aggiungendo inoltre che le preoccupazioni relative a un regime a dosaggio più elevato potrebbero aver avuto maggiori probabilità di indurre cambiamenti terapeutici.
Referenze
Jindani A et al. Four-month high-dose rifampicin regimens for pulmonary tuberculosis. NEJM Evid 2023;2(9). Published August 22, 2023.