Ablazione con catetere comporta benefici nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata e fibrillazione atriale secondo i risultati di un nuovo studio
Il ricorso all’ablazione con catetere per trattare la fibrillazione atriale (FA) migliora gli outcome anche nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata che vengono presi in considerazione per il trapianto di cuore o l’impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD). Queste le conclusioni dello studio CASTLE-HTx, presentato nel corso di una sessione Hot Line al Congresso ERS e contemporaneamente pubblicato sulla rivista NEJM (1).
Nello specifico, i pazienti che hanno fatto ricorso all’ablazione con catetere per la FA si sono caratterizzati per una ridotta mortalità e una minore ospedalizzazione da peggioramento dell’insufficienza cardiaca rispetto a quelli sottoposti a trattamento farmacologico convenzionale.
Razionale dello studio
Ogni anno a milioni di persone in tutto il mondo viene diagnosticata un’insufficienza cardiaca. Un tipo specifico di insufficienza cardiaca, la disfunzione ventricolare sinistra , influisce sul modo in cui il cuore pompa il sangue ricco di ossigeno in tutto il corpo. La fibrillazione atriale (FA) è molto comune in questa popolazione di pazienti e aumenta il rischio di mortalità e morbilità già associato all’insufficienza cardiaca.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata in fase terminale, l’invio tempestivo dei pazienti al trapianto di cuore e all’impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra è essenziale per ottenere risultati favorevoli.
Come è già noto dalla letteratura, i pazienti con insufficienza cardiaca e FA atriale sintomatica che si sottopongono all’ablazione con catetere presentano una riduzione della mortalità e del peggioramento dell’insufficienza cardiaca rispetto a quelli che non lo fanno (2-5).
La mancanza di dati provenienti da studi prospettici randomizzati sull’efficacia dell’ablazione con catetere nel migliorare questi outcome nei pazienti con insufficienza cardiaca in fase terminale e le linee guida delle società professionali non forniscono raccomandazioni sulla strategia appropriata per gestire la fibrillazione atriale in questi pazienti.
Di qui la messa a punto dello studio CASTLE-HTx (Catheter Ablation for Atrial Fibrillation in Patients with End-Stage Heart Failure and Eligibility for Heart Transplantation), un trial clinico avente l’obiettivo di valutare la sicurezza e l’efficacia dell’ablazione con catetere nei pazienti con insufficienza cardiaca in fase terminale e fibrillazione atriale sintomatica che sono stati indirizzati alla valutazione dell’opportunità di eseguire un trapianto di cuore o all’impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra.
Disegno dello studio
Lo studio CASTLE-HTx, è uno studio randomizzato e monocentrico, condotto in un centro tedesco che ha eseguito circa 3.000 trapianti di cuore dal 1989. Gli sperimentatori hanno arruolato 194 pazienti (età media circa 63,5 anni; 81% uomini) che erano in fase di valutazione per l’esecuzione di un intervento di trapianto cardiaco o l’impianto di LVAD e che presentavano almeno sintomi di classe NYHA II, una LVEF pari o inferiore al 35% e una capacità funzionale compromessa in base al test del cammino di 6 minuti (6MWD). Tutti i pazienti erano muniti dk un dispositivo cardiaco impiantato che consentiva il monitoraggio continuo del ritmo cardiaco.
I pazienti sono stati randomizzati all’ablazione della FA in aggiunta alla terapia medica orientata in base alle linee guida vigenti dell’American Heart Association e della European Society of Cardiology (GDMT) o alla sola GDMT e sono stati seguiti per una media di 18 mesi; lo studio è stato interrotto prematuramente rispetto ai tempi previsti per motivi di efficacia in seguito ad una raccomandazione del comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza.
Alla fine, l’ablazione è stata eseguita nell’84% dei pazienti inizialmente assegnati alla procedura e nel 16% dei pazienti nel braccio di controllo.
Endpoint dello studio
L’endpoint primario era un composito di mortalità per qualsiasi causa, impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra o trapianto cardiaco urgente. Gli endpoint secondari comprendevano le componenti dell’endpoint primario, la mortalità per cause cardiovascolari, la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) e l’impatto della FA a 6 e 12 mesi.
Risultati principali
Lo studio ha reclutato, in totale, 194 pazienti (età media: 63,5 anni; 81% uomini). Dall’analisi dei dati è emerso che l’endpoint primario composito di morte per tutte le cause, impianto di LVAD o trapianto cardiaco urgente si è verificato nell’8% dei pazienti inclusi nel braccio di ablazione e nel 30% di quelli del braccio di controllo, una differenza significativa determinata principalmente dalla riduzione della morte per tutte le cause (6% vs 20%; HR: 0,29; IC95%:0,12-0,72) e dell’impianto di LVAD (1% vs 10%; HR:0,09; IC95%: 0,01-0,70). Tutti i decessi, tranne due, sono stati attribuiti a cause cardiovascolari.
Anche il trapianto cardiaco urgente è stato meno frequente nel braccio di ablazione, sebbene la differenza non abbia raggiunto la significatività statistica (1% vs 6%; HR;0,15; IC95%: 0,02-1,25).
Per spiegare i benefici osservati dell’ablazione, gli sperimentatori hanno invocato come cause principali di quanto osservato un miglioramento di entità maggiore della LVEF ad un anno (7,8% contro 1,4% nel gruppo di controllo) e una riduzione maggiore dell’impatto della FA (31,4% contro 8,6%).
Quanto alla safety, sono state documentate complicanze legate alla procedura in tre pazienti nel braccio sottoposto ad ablazione e in un paziente nel braccio di controllo, tutte legate al sito di accesso vascolare.
Il commento degli autori dello studio
“Per quanto il numero di pazienti inclusi e di eventi osservati nello studio fosse relativamente piccolo, l’aggiunta dell’ablazione alla terapia medica guidata (GDMT) ha chiaramente mostrato la capacità di ridurre in modo significativo l’endpoint composito di mortalità per tutte le cause, impianto di un LVAD o trapianto cardiaco urgente durante un follow-up mediano di circa un anno e mezzo (HR: 0,24; IC95%: 0,11-0,52) – ha affermato Christian Sohns, MD (Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, Ruhr-Universität Bochum, Bad Oeynhausen, Germania), primo autore dello studio pubblicato su NEJM e presentato al Congresso – Questa differenza è stata determinata da riduzioni significative sia della mortalità che dell’impianto di LVAD, con una tendenza favorevole, ma non significativa, in termini di trapianto di cuore. Inoltre, la procedura si è dimostrata sicura in questa popolazione malata”.
“L’ablazione della FA … dovrebbe essere considerata come parte delle opzioni di trattamento standard nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata”, ha dichiarato durante una conferenza stampa Philipp Sommer, MD (Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, Ruhr-Universität Bochum), autore principale dell’articolo pubblicato contemporaneamente sul New England Journal of Medicine. “L’ablazione della fibrillazione atriale ha effetti benefici sulla mortalità durante il cosiddetto tempo di attesa per i pazienti che intendono sottoporsi a trapianto e prolunga il periodo di tempo prima che siano necessari interventi chirurgici”.
Anche se di solito le linee guida non vengono modificate sulla base di un singolo RCT, ha concluso Sommer, “pensiamo che la qualità dei dati sia abbastanza robusta da poter influenzare le linee guida nel prossimo futuro”.
Bibliografia
1) Sohns C et al. Catheter ablation in end-stage heart failure with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2023;Epub ahead of print.
Leggi
2) Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018;378:417-427.
3) Sohns C et al. Impact of left ventricular function and heart failure symptoms on outcomes post ablation of atrial fibrillation in heart failure: CASTLE-AF Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020;13(10):e008461-e008461
4) Packer DL et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019;321:1261-1274.
5) Prabhu S et al. Catheter ablation versus medical rate control in atrial fibrillation and systolic dysfunction: the CAMERA-MRI study. J Am Coll Cardiol 2017;70:1949-1961.