Intervento coronarico percutaneo per il trattamento della malattia coronarica principale sinistra: raccomandato il declassamento da I A a IIa A nelle linee guida europee sulla rivascolarizzazione
Una nuova task force congiunta ESC (European Society of Cardiology)/EACTS (European Association for Cardio Thoracic Surgery) raccomanda che l’intervento coronarico percutaneo (PCI) per il trattamento della malattia coronarica (CAD) principale sinistra nei pazienti a basso rischio chirurgico sia declassato dal suo attuale posto nelle linee guida europee sulla rivascolarizzazione. Il documento è stato pubblicato online sullo “European Heart Journal”.
Da raccomandazione IA a IIA: i perché
La task force, composta da cardiologi generali, interventisti e cardiochirurghi delle due società scientifiche, sta “suggerendo” che il PCI dovrebbe ora essere una raccomandazione di classe IIa (livello di evidenza A) per i pazienti stabili con malattia principale sinistra e un punteggio SYNTAX basso o intermedio (0-32). Da notare che l’Associazione europea degli interventi cardiovascolari percutanei (EAPCI), l’organizzazione di sottospecialità interventistica dell’ESC, non è stata coinvolta nel documento.
Nelle attuali linee guida ESC/EACTS del 2018 sulla rivascolarizzazione miocardica, il PCI ha una raccomandazione di classe I (livello di evidenza A) per i pazienti con CAD principale sinistra e un basso punteggio SYNTAX (0-22). Dato che il PCI è attualmente una raccomandazione di classe IIa (livello di evidenza A) per quelli con un punteggio SYNTAX intermedio (23-32), nessuna modifica è suggerita qui dalla task force ESC/EACTS.
I suggerimenti, che non sono formalizzati nelle raccomandazioni sulle linee guida, seguono anni di polemiche sul modo migliore per trattare i pazienti con CAD principale sinistra. «Innanzitutto, sia il PCI che il by-pass aorto-coronarico (CABG) sono clinicamente ragionevoli per il trattamento di questi pazienti» ha detto Robert Byrne, del Mater Private Network di Dublino (Irlanda), il quale ha presieduto la task force che ha esaminato le principali raccomandazioni sul ramo sinistro.
«Abbiamo mantenuto una raccomandazione di classe I per CABG. Penso che sia stata una decisione facile. Per quanto riguarda la raccomandazione IIa per PCI, c’erano un paio di ragioni. Numero uno, il punteggio SYNTAX o i terzili SYNTAX non sembravano essere un forte modificatore di effetto nei due terzili inferiori. Era davvero una distinzione arbitraria tra rischio basso e intermedio; quindi, abbiamo ritenuto che la stessa raccomandazione dovesse davvero applicarsi a entrambi».
Una revisione dei dati è stata rassicurante dal punto di vista della mortalità per tutte le cause, ha detto Byrne, osservando che non sembra esserci alcuna differenza significativa nel rischio tra le due strategie di rivascolarizzazione negli studi con almeno 5 anni di follow-up.
I tassi di infarto miocardico spontaneo sono più alti con PCI, mentre il rischio di infarto miocardico procedurale varia a seconda della definizione. Il rischio di ictus è più alto precocemente per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico, ma non vi è alcuna differenza a lungo termine nei tassi di ictus. La rivascolarizzazione ripetuta non pianificata favorisce l’approccio chirurgico, sebbene Byrne abbia sottolineato che questo non è un risultato clinico, ma piuttosto una procedura.
«L’attenzione allora era più focalizzata su morte, infarto del miocardio e ictus» ha aggiunto Byrne. «A seconda della definizione utilizzata per l’infarto miocardico procedurale, quel composito a tre punti è statisticamente significativo a favore della chirurgia CABG o borderline. Penso che queste siano alcune delle cose che ci hanno portato a pensare, a conti fatti, che fosse meglio optare per una raccomandazione IIa per PCI nei terzili inferiori e intermedi [SINTAX]”.
Una controversia di lunga data
Sono passati 4 anni da quando David Taggart, dell’Università di Oxford (Inghilterra) e presidente del comitato chirurgico EXCEL durante la fase di progettazione e reclutamento dello studio, ha notoriamente causato una tempesta accusando gli investigatori EXCEL di minimizzare il rischio di mortalità per tutte le cause con PCI.
A 5 anni in EXCEL, ha sottolineato, c’era un rischio assoluto statisticamente significativo del 3,1% più alto di mortalità per tutte le cause nel braccio PCI. Lo studio, ha anche affermato Taggart, era in gran parte sbilanciato a favore del PCI, poiché l’endpoint primario includeva una definizione di infarto miocardico procedurale che svantaggiava la chirurgia.
Mentre i ricercatori di EXCEL hanno negato con forza le affermazioni e pubblicato un’ampia confutazione, ciò ha portato EACTS a ritirare formalmente il loro sostegno alla sezione principale sinistra delle linee guida sulla rivascolarizzazione del 2018.
Data l’ombra sulla questione, l’ESC ha formalmente richiesto una revisione indipendente di tutti gli studi pubblicati in pazienti con CAD principale sinistra; è stato guidata da Marc Sabatine, del Brigham and Women’s Hospital di Boston, e pubblicata nel 2021. In tale analisi, presentata all’American Heart Association Scientific Sessions, i ricercatori del TIMI non hanno trovato alcuna differenza significativa nel rischio di morte dopo rivascolarizzazione con PCI o chirurgia a 5 anni, inclusa nessuna differenza in due studi con follow-up esteso di 10 anni.
L’ESC ha inoltre avviato formalmente una revisione degli orientamenti principali della branca sinistra, condotta dalla task force ESC/EACTS, con il loro lavoro si è svolto negli ultimi 18 mesi. Nelle loro raccomandazioni, la task force sottolinea nuovamente l’importanza del team cardiaco, affermando che rimane di “importanza centrale” quando si decide la migliore strategia di rivascolarizzazione nei pazienti con CAD principale sinistro.
La partecipazione dellEAPCI alla stesura delle linee guida
Emanuele Barbato, dell’Ospedale Sant’Andrea, Sapienza Università di Roma, attuale presidente dell’Associazione europea di interventi cardiovascolari percutanei (EAPCI), ha affermato che non coinvolgere EAPCI e altre organizzazioni ESC nella task force è stata una «opportunità mancata».
Mentre crede che l’EAPCI avrebbe potuto fornire un prezioso contributo, ha sottolineato che la dozzina di membri della task force, che comprende cardiologi interventisti, sono rappresentanti «eccellenti» nei loro campi.
«Dobbiamo affermare che questa non è una linea guida formale» ha detto Barbato. «È una revisione delle linee guida precedenti, quindi occorrerà sapere come le prossime linee guida sulla sindrome coronarica cronica informeranno la comunità su questo argomento».
Barbato ha sottolineato che l’aspetto più importante di questo lungo dibattito non è rispondere se CABG o PCI sia «vincente», ma garantire che i pazienti ricevano le migliori cure possibili. «Alla fine, non mi importa se il PCI viene declassato rispetto alla chirurgia, purché sia la cosa migliore per il nostro paziente» ha detto.
Fonte:
Byrne RA, Fremes S, Capodanno D, et al. 2022 Joint ESC/EACTS review of the 2018 guideline recommendations on the revascularization of left main coronary artery disease in patients at low surgical risk and anatomy suitable for PCI or CABG. Eur Heart J. 2023 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehad476. [Epub ahead of print] leggi