Studio su resezione pancreatica ed equivalenti di morfina orale (OME): i risultati offrono un modello per altri ospedali per ridurre l’uso di oppioidi post-operatori
Gli equivalenti di morfina orale (OME) nei pazienti ricoverati sono stati dimezzati e gli OME mediani alla dimissione sono stati ridotti a zero nei pazienti sottoposti a resezione pancreatica presso un singolo centro dopo due aggiornamenti iterativi di un percorso clinico di pancreatectomia stratificato in base al rischio. I risultati dello studio sono stati pubblicati su Jama Surgery. I risultati offrono un modello per altri ospedali per ridurre l’uso di oppioidi post-operatori.
Sono state utilizzate tre versioni sequenziali del percorso nel corso di circa 6 anni. Gli OME totali dei pazienti ricoverati sono diminuiti da una mediana di 290 mg nella versione 1 del percorso a 184 mg nella versione 2, per poi scendere a 129 mg nella versione 3 (p<0,001), hanno riferito Ching-Wei Tzeng, dell’Università del Texas MD Anderson Cancer Center di Houston e colleghi.
Gli OME sono diminuiti da una media di 150 mg nella versione 1 a 25 mg nella versione 2, scendendo a 0 mg nella versione 3 (p<0,001), hanno scritto i ricercatori. La percentuale di dimissioni senza oppioidi è aumentata dal 7,2% nella versione 1 al 52,5% nella versione 3, con il 77,9% dei pazienti nella versione 3 dimessi con 50 mg di OME o meno.
Non sono aumentati né i punteggi del dolore né le richieste di nuovo approviggionamento post-dimissione.
I risultati offrono un modello per la riduzione iterativa degli oppioidi dopo la pancreatectomia e altri importanti interventi per cancro che può essere liberamente adattato da altri ospedali, hanno detto gli autori.
Da quando il CDC ha modificato le sue linee guida sulla prescrizione di oppioidi nel 2016, i medici e i sistemi sanitari negli Stati Uniti hanno compiuto sforzi per ridurre la quantità di oppioidi dispensati ai pazienti. La guida del CDC ha subito ulteriori revisioni, ma chiede ancora ai prescrittori di considerare approcci non oppioidi per la gestione del dolore.
Sebbene solo il 10% delle prescrizioni di oppioidi siano scritte da chirurghi, le esposizioni iniziali possono portare a un uso persistente o alla deviazione verso membri della famiglia o della comunità, hanno osservato Tzeng e colleghi.
“La maggior parte delle persone, compresi prescrittori e pazienti, sanno che non dovremmo usare molti oppioidi, ma per farlo ci vuole un po’ di lavoro”, ha detto Tzeng.
La resezione pancreatica è considerata un intervento chirurgico molto doloroso e la chiave è che i pazienti “stavano ancora ricevendo farmaci antidolorifici, ma non antidolorifici oppioidi”, ha detto Tzeng.
“Se tornassimo al 2017, la gente penserebbe che saremmo pazzi a fare una cosa del genere”, ha sottolineato. “Ma ora, le persone si sottopongono a interventi chirurgici e tornano a casa con farmaci non oppioidi e senza alcun trattamento.”
Lo studio ha incluso 832 pazienti adulti sottoposti a resezione pancreatica presso l’MD Anderson Cancer Center tra ottobre 2016 e aprile 2022 secondo uno dei tre percorsi sequenziali:
La versione 1 (2016-2019) ha stabilito i dati di riferimento, la durata della degenza ridotta e ha incluso blocchi regionali, paracetamolo e la preferenza del chirurgo per i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS; celecoxib) e i miorilassanti (metocarbamolo). Durante questa fase, il centro ha implementato un programma educativo sulla riduzione degli oppioidi a livello di dipartimento e ha modificato il percorso.
La versione 2 (2019-2020) ha aggiornato i volantini informativi, ha limitato gli oppioidi per via endovenosa, ha suggerito un pacchetto di tre farmaci non oppioidi utilizzando gli stessi farmaci della versione 1 e ha implementato uno strumento per calcolare il volume di oppioidi di scarico (cinque volte l’ultimo OME delle 24 ore). Questa versione ha coinciso con uno studio regionale sul blocco nervoso che ha arruolato pazienti da marzo 2019 a novembre 2020.
La versione 3 (2020-2022) richiedeva come impostazione predefinita il pacchetto di tre farmaci non oppioidi a partire dalla sala risveglio e convertiva i pazienti ai farmaci orali il primo giorno postoperatorio. L’obiettivo era una riduzione di 1 giorno della durata della degenza.
Le versioni 1, 2 e 3 includevano rispettivamente 363, 229 e 240 pazienti. L’età media era di 65 anni, il 49,3% erano donne e il 73,4% bianchi. La maggior parte dei pazienti (65%) è stata sottoposta a pancreatoduodenectomia e il 34% a pancreatectomie distali.
Il dolore è stato valutato su una scala numerica da 1 a 10, con punteggi più alti che indicavano dolore più grave. I punteggi medi del dolore durante il ricovero erano inferiori o uguali a 3 in tutti i gruppi. La durata media della degenza è passata da 6 giorni nella versione 1 a 5 giorni nella versione 3. La maggior parte dei pazienti non ha avuto bisogno di nuove prescrizioni di oppioidi dopo la dimissione e pochi hanno continuato l’uso di oppioidi postoperatori.
Un’ analisi di sottogruppi che ha confrontato i pazienti con resezione aperta e mini-invasiva ha mostrato risultati simili in entrambi i gruppi.
“L’istituzione dei protocolli ERAS (recupero precoce dopo l’intervento chirurgico) è chiaramente lo standard; tuttavia, ciò che è altrettanto evidente è che devono essere costantemente rivisti e migliorati”, ha osservato Melissa Hogg, del NorthShore University Health System di Evanston, Illinois in un editoriale di accompagnamento.
I ricercatori “dovrebbero essere elogiati per aver continuato a impegnarsi per migliorare le cose, non solo per il trattamento del cancro, non solo per i risultati perioperatori, ma per un approccio olistico al benessere e alla salute dei pazienti”, ha scritto Hogg. “Il loro studio mi ha ispirato ad aggiornare il protocollo ERAS del nostro istituto per ridurre ed eliminare le prescrizioni di oppioidi.”
Tzeng e colleghi hanno riconosciuto che lo studio presentava diversi limiti, incluso il disegno a centro singolo. Sebbene siano stati valutati i punteggi del dolore, non lo è stato il feedback dei pazienti sulle aspettative di controllo del dolore o sulla qualità della vita postoperatoria. Inoltre, le registrazioni delle prescrizioni di oppioidi erano limitate al sistema ospedaliero.
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Artem Boyev et al.,Opioid-Free Discharge After Pancreatic Resection Through a Learning Health System Paradigm. JAMA Surg. 2023 Sep 6;e234154.
doi: 10.1001/jamasurg.2023.4154. Online ahead of print
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