Nuova definizione di remissione clinica dell’asma severo, frutto di una consensus Delphi tutta italiana, organizzata dal gruppo SANI (The Severe Asthma Network Italy)
Come già succede per altre patologie croniche come quelle reumatiche, oppure per le malattie infiammatorie croniche intestinali, anche per l’asma grave (con l’avvento dei farmaci biologici) si incomincia a parlare di remissione clinica, un concetto che comporta un cambio di prospettiva nella diagnosi ma soprattutto nel trattamento di questa condizione clinica.
Ad oggi, circolano diverse proposte di definizione di remissione clinica, e la comunità scientifica sta provando a coagularsi attorno ad una definizione condivisa e validata di remissione clinica che si spera possa, in un futuro non lontano, essere incorporata come nuovo obiettivo di trattamento nelle linee guida per l’asma grave esistenti.
E’ recentissima l’uscita di un paper su JACC: In Practice che propone una nuova definizione di remissione clinica dell’asma severo, frutto di una consensus Delphi tutta italiana, organizzata dal gruppo SANI (The Severe Asthma Network Italy) (1).
L’auspicio degli autori della consensus è quello di aver reso disponibile uno strumento utile ed indipendente, di facile utilizzo, per valutare l’efficacia dei diversi trattamenti in uso nei pazienti con asma grave reclutati nel registro SANI.
Dal trattamento dei sintomi al controllo di malattia alla remissione clinica nell’asma grave
Grazie ai progressi della terapia farmacologica dell’asma, è migliorata notevolmente la convivenza con la malattia, anche con riferimento all’asma grave, che rappresenta il 10% dei casi di asma. In questo contesto, il ricorso alla terapia inalatoria con dosaggi elevati di ICS e LABA – spesso in associazione con dosi di mantenimento di steroidi orali, consente di prevenire o ridurre le esacerbazioni di malattia e la sintomatologia respiratoria, senza modificare, però, la malattia di base.
L’introduzione dei farmaci biologici ha cambiato favorevolmente il paradigma di cura di alcuni di questi pazienti (quelli refrattari alle terapie esistenti e nei quali è preminente l’infiammazione di tipo 2), in ragione della constatazione che questi farmaci sarebbero dotati di effetti disease-modifying, al pari di quanto osservato, ad esempio, con i farmaci biologici nel trattamento delle patologie reumatologiche.
Su questi presupposti si sta affermando un nuovo outcome, la remissione clinica, da affiancare al controllo di malattia e all’abbattimento delle crisi respiratorie asmatiche, il cui raggiungimento può migliorare gli outcome clinici e la qualità di vita, oltre a prevenire i danni fisiologici, essendo questi farmaci dotati di proprietà disease-modifying (come osservato in altre aree terapeutiche).
Gli obiettivi della consensus Delphi italiana
Ad oggi, non esiste ancora una definizione condivisa di remissione clinica nell’asma; nella pratica clinica vengono utilizzate diverse definizioni: remissione clinica, remissione infiammatoria e remissione completa. Mentre negli anni precedenti la remissione veniva utilizzata per descrivere l’assenza di sintomi senza alcun trattamento regolare, per l’asma grave questo risultato era considerato troppo ottimistico.
Attualmente, la ricerca di una definizione condivisa della remissione clinica poggia sull’obiettivo di definire la remissione in corso di trattamento.
Recentemente, è stata proposta una definizione indipendente di remissione clinica della malattia nell’asma grave, che poggia sull’esistenza di proprietà disease-modifyng dell’asma per i farmaci biologici indicati nel trattamento di questa condizione clinica.
Questa definizione si basa su 4 criteri principali: 1) l’assenza prolungata di sintomi dell’asma; 2) l’assenza prolungata di esacerbazioni dell’asma; 3) la stabilità della funzione polmonare e 4) l’assenza della necessità di ricorrere ai corticosteroidi sistemici per il trattamento dell’asma da almeno 12 mesi (2).
Da questa definizione fornita è partita la consensus Delphi, che si è proposta di sondare il grado di consenso su questa definizione di remissione dell’asma grave in trattamento, grazie al contributo di un gruppo di esperti appartenenti al Severe Asthma Network Italia (SANI), una rete di 57 Centri di Eccellenza nel trattamento di oltre 2.200 pazienti con asma grave in Italia.
Metodologia di implementazione della consensus Delphi
Un board di sei esperti ha redatto un elenco di affermazioni da sottoporre a valutazione in un questionario, che è stato rivisto per ridurre al minimo le ridondanze e garantire una formulazione chiara e coerente durante la prima fase (R1) dell’analisi. Trentadue affermazioni sono state incluse nel questionario R1 e poi sottoposte ad un panel di 80 esperti, che ha utilizzato una scala Likert a 5 punti per misurare l’accordo su ciascuna affermazione. In seguito, è stata effettuata un’analisi intermedia dei dati R1 e gli item sono stati discussi e considerati per produrre un questionario coerente per il secondo round (R2) dell’analisi. Il comitato ha quindi finalizzato il questionario R2 e ai membri del panel è stato chiesto di votare sulle affermazioni del questionario in oggetto.
Risultati della consensus
Durante la fase R2 della consensus, sono stati confermati sia i criteri di remissione clinica completa (assenza di necessità di corticosteroidi orali, sintomi, esacerbazioni o attacchi e stabilità della funzione polmonare) che quelli di remissione clinica parziale (assenza di necessità di corticosteroidi orali e due dei tre criteri: assenza di sintomi, esacerbazioni o attacchi e stabilità polmonare).
Gli ultimi tre criteri comprendevano l’intervallo di tempo necessario (12 o 24 mesi) e i punteggi ACT e ACQ da considerare per la remissione clinica. Non è stato raggiunto un consenso su questi parametri da utilizzare nella definizione prioritaria di remissione (parziale o completa).
In conclusione
Negli ultimi 2 decenni, l’avvento dei farmaci biologici ha migliorato in modo sostanziale il paradigma terapeutico per malattie come l’asma grave. Il modo in cui vengono misurati gli outcome clinici nell’asma grave si sta evolvendo, dalla valutazione di singoli outcome ad outcome compositi e, per i pazienti con asma, gli esperti stanno cercando di raggiungere un consenso sulla definizione di remissione clinica per coloro che continuano il trattamento.
I risultati ottenuti in questo studio di consenso sembrano essere in linea con la definizione di remissione attualmente maggiormente condivisa nella comunità scientifica. Inoltre, le definizioni di remissione clinica parziale e completa ottenute dall’analisi Delphi saranno quelle utilizzate per testare l’efficacia dei diversi trattamenti nei pazienti (oltre 2.200) arruolati nel registro SANI e osservati.
Bibliografia
1) Canonica GW et al. Severe Asthma Network Italy Definition of Clinical Remission in Severe Asthma: A Delphi Consensus. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023 Aug 7:S2213-2198(23)00816-4.
Leggi
2) Lommatzsch M et al. Disease-modifying anti-asthmatic drugs. Lancet. 2022; 399: 1664-1668