Ictus e prevenzione in caso di fibrillazione atriale: DOAC sicuri nella maggior parte dei pazienti ad alto rischio
Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) sono sicuri nella maggior parte delle popolazioni ad alto rischio. Il concetto è emerso a Philadelphia (USA) durante la conferenza “Heart in Diabetes CME”.
Timori di rischio di sanguinamento spesso infondati
Le meta-analisi hanno dimostrato che i DOAC sono migliori degli antagonisti della vitamina K (VKA) come il warfarin per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica e tendono ad essere migliori dei VKA nell’evitare sanguinamenti maggiori, in particolare l’emorragia intracranica, ha detto durante una presentazione Philippe Gabriel Steg, direttore del Dipartimento di Cardiologia presso l’Hôpital Bichat di Parigi e professore di Cardiologia presso l’Université de Paris.
Tuttavia, ha aggiunto, «c’è una serie di nuove scoperte in questo campo e molte nuove prove che si sono accumulate in sottogruppi ad alto rischio». Per esempio, «la tendenza sarebbe quella di evitare l’anticoagulazione nel paziente molto anziano per timore di sanguinamenti, ma quando si guardano i dati, questi hanno costantemente dimostrato che non vi è alcuna interazione dell’anticoagulazione con l’età in termini di beneficio o sicurezza» ha affermato Steg.
«Il mio parere, in generale, è che mentre questa rimane una decisione individualizzata da prendere con il paziente e la sua famiglia, nel complesso, non vi è alcun argomento forte per cui si dovrebbe indugiare dall’anticoagulazione esclusivamente sulla base dell’età, anche quando si usano i DOAC» ha rilevato.
Né esiste alcuna associazione tra rischio di caduta e rischio di sanguinamento; quindi, il rischio di sanguinamento indotto da caduta non supera i benefici della prevenzione dell’ictus nei pazienti più anziani, ha precisato.
Nei pazienti con AF che richiedono un intervento di prevenzione dell’ictus, quelli con malattia renale cronica (CKD) hanno esiti peggiori rispetto ai pazienti senza CKD, ma «ciò che è interessante è che il beneficio dei DOAC rispetto al warfarin aumenta effettivamente con il peggioramento della funzionalità renale» ha affermato Steg, osservando che la pratica clinica di preferire il warfarin ai DOAC a causa della preoccupazione per il rischio di sanguinamento nei pazienti con AF e CKD non è supportata dai dati.
Inoltre, i DOAC a basso dosaggio non offrono più sicurezza rispetto ai DOAC a dose standard in questa popolazione perché sono collegati a tassi più elevati di morte e tromboembolia, ha aggiunto. «Per i pazienti con AF in dialisi, il DOAC apixaban è stato approvato per la prevenzione dell’ictus sulla base di dati osservazionali, ma si stanno iniziando a condurre studi randomizzati con DOAC in questa popolazione» ha osservato Steg.
Molti dati dagli studi sui regimi ottimali di anticoagulazione
Molto lavoro è stato fatto per determinare i regimi ottimali per i pazienti con AF che hanno malattia coronarica (CAD) e sono stati sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI), e i dati mostrano che per i pazienti che ricevono una tripla terapia (un anticoagulante orale per l’AF più la doppia terapia antipiastrinica dopo impianto dello stent), «il rischio di sanguinamento può essere troppo elevato» ha detto Steg durante la presentazione.
Gli studi hanno costantemente verificato che «quando si utilizza una doppia terapia antitrombotica basata su DOAC, vale a dire, sospendendo rapidamente l’aspirina dopo PCI e mantenendo un DOAC più un inibitore P2Y12, si riduce il sanguinamento; ciò non influisce su mortalità, eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE), ictus o infarto del miocardio (IM). Ci sono forse alcuni punti interrogativi su un potenziale aumento del rischio di trombosi dello stent, ma questo non è statisticamente significativo» ha affermato il cardiologo. «Tutto questo è stato confermato in successive metanalisi».
I dati sono meno chiari per i pazienti con AF e CAD stabile, poiché i due studi randomizzati che hanno confrontato l’anticoagulazione orale da sola con l’anticoagulazione orale più la singola terapia antipiastrinica in questa popolazione si contraddicono a vicenda, ha aggiunto Steg, facendo notare che lo studio AQUATIC in corso potrebbe essere dirimente.
Per i pazienti con AF che hanno avuto un ictus recente, come agire in termini di anticoagulazione dipende dal tipo di ictus, ha affermato lo specialista. Per i pazienti che hanno avuto un ictus emorragico, la maggior parte di questi non dovrebbe riprendere l’anticoagulazione ed essere sottoposto invece a occlusione dell’appendice atriale sinistra, ma per i pazienti che hanno avuto un ictus ischemico, «non si sa davvero cosa fare».
Sebbene le linee guida europee suggeriscano di riprendere l’anticoagulazione 1 giorno dopo un attacco ischemico transitorio (TIA), 3 giorni dopo un ictus lieve, 6 giorni dopo un ictus moderato e 12 giorni dopo un ictus grave, tutto questo «è totalmente basato su opinioni piuttosto che su prove» ha sottolineato Steg.
Ha inoltre affermato che nel primo studio randomizzato su questo tema, lo studio ELAN pubblicato a maggio, l’anticoagulazione precoce (entro 48 ore dopo un ictus minore e da 6 a 7 giorni dopo un ictus maggiore) e l’anticoagulazione tardiva (3 o 4 giorni dopo un ictus minore e da 12 a 14 giorni dopo un ictus maggiore) non hanno evidenziato alcuna differenza nel sanguinamento. L’efficacia però tendeva a favore dell’anticoagulazione precoce.
Si riteneva che i DOAC non fossero idonei per i pazienti con AF e una valvola cardiaca bioprotesica, ma lo studio RIVER ha mostrato che rivaroxaban a basso dosaggio non era inferiore al warfarin in tale popolazione, ha rilevato Steg.
L’eccezione della popolazione con cardiopatia reumatica
Quanto ai pazienti con cardiopatia reumatica e AF, ha sottolineato Steg, i VKA rimangono lo standard di cura, poiché lo studio INVICTUS ha dimostrato che rivaroxaban era inferiore ai VKA.
«Non penso che questa sia una notizia positiva, perché rivaroxaban consentirebbe a più pazienti di essere trattati in quanto non ha bisogno di monitoraggio» ha osservato Steg.
I messaggi chiave
- Molti gruppi di pazienti con AF ad alto rischio possono utilizzare i DOAC in modo sicuro.
- I pazienti con AF e cardiopatia reumatica dovrebbero assumere un VKA anziché un DOAC.
Fonte:
Steg PG. Session 17 – Stroke in Cardiometabolic Conditions and Diabetes. Heart in Diabetes CME Conference; June 2023; Philadelphia (USA).