Danni al cervello da terapia ipocolesterolemizzante aggressiva con statine? Un’ipotesi molto improbabile, secondo l’American Heart Association
Secondo una nuova dichiarazione scientifica dell’American Heart Association (AHA) – presieduta da Larry Goldstein, dell’Università del Kentucky a Lexington e pubblicata online su “Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology” – la totalità delle prove indica che il trattamento di pazienti con livelli molto bassi di colesterolo LDL non aumenta i rischi di deterioramento cognitivo, demenza o ictus emorragico.
Le linee guida internazionali ora raccomandano un abbassamento aggressivo dei livelli di colesterolo LDL, più che mai in precedenza, utilizzando combinazioni di statine, inibitori PCSK9, ezetimibe e altri agenti per ridurre i rischi di eventi CVD aterosclerotici.
Tuttavia, fanno notare i componenti del gruppo di scrittura, c’è una notevole riluttanza da parte dei medici a farlo, in gran parte derivante da timori su potenziali effetti avversi sul cervello.
Un’analisi profonda della letteratura, con particolare attenzione agli studi randomizzati, dovrebbe alleviare tali preoccupazioni. Il documento risultante, afferma il vicepresidente del comitato, Peter Toth, «è la dichiarazione più definitiva e completa mai messa insieme sulla questione. Spero che abbia un impatto sul pensiero dei medici e dia loro un senso di tranquillità sull’abbassamento aggressivo dei lipidi aggressivo», specialmente nei pazienti ad alto rischio.
Revisione delle prove necessaria per ridurre i timori nel seguire le linee guida
Secondo gli autori era tempo di rivedere le prove relative ai potenziali effetti avversi sulla salute del cervello derivanti da un trattamento ipolipemizzante aggressivo perché, se tale connessione non avesse potuto essere stabilita, ciò avrebbe aiutato ad affrontare la riluttanza a seguire le raccomandazioni delle linee guida sulla gestione del colesterolo nei pazienti ad alto rischio.
Per quanto riguarda il deterioramento cognitivo e la demenza, gli autori hanno verificato che abbassare il colesterolo LDL a livelli molto bassi non era associato a rischi significativamente maggiori. Lo studio più importante a tale proposito, spiega Toth, è EBBINGHAUS, che ha incluso alcuni pazienti che hanno raggiunto livelli di colesterolo LDL inferiori a 25 mg/dL con l’inibitore PCSK9 evolocumab.
Per quanto riguarda l’impatto sul rischio di ictus emorragico, alcuni primi studi e meta-analisi hanno suggerito un rischio maggiore con la terapia con statine, pur senza raggiungere la significatività statistica. Tuttavia, diversi studi randomizzati, tra cui SPARCL, Treat Stroke to Target, ODYSSEY Outcomes e FOURIER, non hanno mostrato segnali di un eccesso di rischio di ictus emorragico.
In ogni caso, c’è ancora qualche dubbio sul fatto che ci possa essere un sottogruppo di pazienti a rischio di ictus emorragico in seguito ad abbassamento aggressivo del colesterolo LDL, afferma Toth, e la dichiarazione rileva che sono necessarie ulteriori ricerche, in particolare nei pazienti con una precedente storia di emorragie cerebrali.
Metabolismo del colesterolo e barriera emato-encefalica
Nella dichiarazione, gli autori osservano che il controllo dei lipidi a livello di popolazione rimane insufficiente, guidato dal sottoutilizzo di terapie efficaci legate alle preoccupazioni riguardanti gli effetti collaterali, inclusi sia i sintomi muscolari associati alle statine sia disturbi neurologici.
Le preoccupazioni per il cervello derivano dal fatto che l’organo contiene circa il 25% del colesterolo totale del corpo, spiega Toth, il quale tuttavia sottolinea come il metabolismo dei lipidi e del colesterolo nel cervello sia separato da quello della circolazione sistemica e degli organi viscerali dalla barriera emato-encefalica, rendendo improbabile che gli agenti farmacologici che influenzano il metabolismo lipidico del fegato abbiano un impatto sul cervello.
«Su base concettuale, non ho alcuna ragione reale di credere che l’abbassamento dei lipidi attraverso il fegato e bassi livelli di lipoproteine aterogene nel siero abbiano in qualche modo un impatto negativo sulla struttura o sulla funzione del cervello» dichiara Toth.
La nuova dichiarazione potrebbe aiutare a superare alcune delle esitazioni che i medici hanno sul portare il colesterolo LDL a livelli target bassi, ribadisce Toth. «Dati i nostri risultati, i medici dovrebbero sentirsi molto più a loro agio nell’impegnarsi in un abbassamento lipidico aggressivo diretto dalle linee guida senza eccessiva preoccupazione per eventuali effetti avversi sul cervello o sul sistema nervoso centrale».
Fonte:
Goldstein LB, Toth PP, Dearborn-Tomazos JL, et al. Aggressive LDL-C Lowering and the Brain: Impact on Risk for Dementia and Hemorrhagic Stroke: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2023 Sep 14. doi: 10.1161/ATV.0000000000000164. [Epub ahead of print] leggi