Focus sui problemi relativi alla trasmissione delle infezioni con le procedure broncoscopiche, dei vantaggi e degli svantaggi dei broncoscopi monouso
Il problema della trasmissione delle infezioni con le procedure broncoscopiche, pur essendoci molte segnalazioni in letteratura, non è mai stato affrontato in maniera sistematica. La sua incidenza sembra bassa, ma probabilmente si tratta solo di un’errata percezione dovuta al fatto che, in realtàm non c’è un’adeguata consapevolezza del problema. Basti pensare alla quantità di procedure che vengono effettuate su pazienti che vengono dimessi il giorno stesso dell’intervento o su quelli ambulatoriali.
Il processo di sterilizzazione degli strumenti pluriuso è molto complesso. Ogni struttura ha una sala e un personale dedicato, gli stessi strumenti endoscopici sono complessi e presentano delle zone e degli snodi che è difficile pulire in modo adeguato.
Uno studio (Ofstead 2018) che ha esaminato l’efficacia real world della processazione di 24 broncoscopi ha rilevato una crescita microbica sostenuta nel 58% dei dispostivi, legata ad alcune aree dello strumento che presentavano irregolarità e piccole alterazioni (identificate nel 100% dei dispositivi analizzati).
«Pertanto, se effettivamente il broncoscopio può essere uno strumento di trasmissione di infezioni, la disinfezione secondo la classificazione di Spaulding non è più da considerarsi adeguata e i dispositivi dovrebbero essere sottoposti a un processo di sterilizzazione certificato» ha fatto presente la dr.ssa Lina Zuccatosta, Unità di Pneumologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria delle Marche, Ancona.
Un altro studio (Mehta 2020) ha esaminato la letteratura riguardante la possibilità di trasmissione con procedure broncoscopiche di infezioni da Enterobacteriacee e germi meticillino-resistenti, identificando 12 casi.
«Immaginiamo, su pazienti per esempio immunocompromessi o ematologici gravemente neutropenici, che impatto possono avere questi patogeni trasmessi attraverso una procedura banale come un broncoaspirato» ha osservato la relatrice. «Questo significa che lo strumentario pluriuso necessita di sterilizzazione, con uno stretto controllo qualità dei macchinari attraverso prove biologiche, e che il dispositivo ricondizionato che non viene utilizzato dopo un certo tempo (3-5 giorni) deve essere nuovamente sottoposto a sterilizzazione. Infine deve essere posta molta attenzione all’integrità dello strumento stesso, dato che anche una minima scalfittura può avere degli effetti devastanti»
Vantaggi e svantaggi dei broncoscopi monouso
L’impiego dei broncoscopi monouso, che possono bypassare questa filiera, è definitivamente esploso con la pandemia Covid in una condizione di estrema diffusibilità infettiva. Nel tempo sono diventati sempre più performanti in termini di maneggevolezza e soprattutto di qualità dell’immagine, al punto che, attualmente, la qualità dell’immagine che si ottiene con uno strumento pluriuso ad alta definizione è sovrapponibile a quella di un dispositivo monouso.
L’indicazione preferenziale per i monouso è nel blocco operatorio, nelle terapie intensive e al letto del paziente, come anche in assenza del personale che può ricondizionare gli strumenti. Oppure in procedure particolari che mettono molto a rischio il pluriuso come le criobiopsie, ma soprattutto nei pazienti immunocompromessi o in quelli infetti. Uno studio cinese (He 2023), che ha messo a confronto i due tipi di dispositivi, ha confermato che gli strumenti pluriuso e monouso sono assolutamente equiparabili in termini di tempo di ispezione, BAL (lavaggio bronchiolo-alveolare) e biopsia.
Utilizzare strumenti monouso comporta, ovviamente, dei costi più elevati che devono essere rapportati al volume di attività, in quanto può essere conveniente ricorrere ai monouso se si eseguono poche broncoscopie ma, se si superano le duemila broncoscopie all’anno, il loro impiego andrebbe limitato ai casi in cui sono effettivamente indicati.
«Bisogna tuttavia fare un’ulteriore riflessione. Se è vero che il pluriuso, a differenza del monouso, può indurre una cross-contaminazione e dare una super infezione, in questo caso bisogna considerare i costi di processazione dello strumento pluriuso e i costi del trattamento dell’infezione, con una spesa finale che è doppia rispetto al costo di un device monouso» ha sottolineato. «Quindi, nel contesto di una patologia infettiva, per esempio di un paziente immunodepresso, lo strumento monouso potrebbe essere economicamente molto più vantaggioso».
Quale impatto ambientale per i broncoscopi?
Nel complesso, la sfera sanitaria incide per il 4,4% nella emissione di gas e, in questo contesto, l’impatto ambientale dei broncoscopi è tutt’altro che trascurabile. Nel caso dei monouso, il maggior impatto è legato allo smaltimento della plastica, mentre per i multiuso incide la filiera che porta al processo di ricondizionamento (pulizia, decontaminazione e sterilizzazione).
Una ricerca danese ha valutato la differenza nell’emissione di CO2 tra lo strumentario pluriuso e monouso ma, nonostante un’analisi molto accurata, non è giunta a una conclusione netta.
Fortunatamente, il concetto di sostenibilità è entrato in tutte le case di produzione, in particolare di quelle che si occupano di strumenti monouso. Entro il 2025 non sarà più utilizzato il PVC, è al vaglio un processo finalizzato al riutilizzo, al riciclo o alla compostabilità degli imballaggi dello strumentario monouso e per lo smaltimento sono allo studio dei processi di incenerimento che possono essere convertiti in nuove energie sostenibili. Inoltre, i produttori stanno cercando di ridurre le emissione dei carbonio sostituendo le macchine a gasolio con i pannelli solari.
«Per sintetizzare, i dispositivi monouso sono estremamente utili e lo hanno dimostrato sia durante la pandemia di Covid che in tutte le condizioni che affrontiamo quotidianamente nelle nostre unità operative – ha concluso Zuccatosta -. Ovviamente, vanno utilizzati con criterio, facendo un’analisi dei costi e selezionando le indicazioni in caso di grandi volumi. A cominciare dalle strutture dove si lavora, bisogna pensare più in grande ad un processo di sostenibilità per evitare che tutto ciò che viene smaltito non si traduca in un danno ambientale».
Referenze
Zuccatosta L. Utilità e impatto ambientale dei dispositivi monouso in pneumologia interventistica. European Respiratory Society (ERS). International Congress 2023. Milan, Italy, 9-13 September.
Ofstead CL et al. Chest. 2018 Nov;154(5):1024-1034.
Mehta AC, Muscarella LF. Chest. 2020 Feb;157(2):454-469.
He S et al. BMC Pulm Med. 2023 Jun 9;23(1):202.