Tutte le donne in gravidanza dovrebbero sottoporsi a screening per i disturbi ipertensivi, con una gestione basata sull’evidenza per quelle positive
Secondo una nuova raccomandazione della U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), pubblicata su “JAMA”, tutte le donne in gravidanza dovrebbero sottoporsi a screening per i disturbi ipertensivi, con una gestione basata sull’evidenza per quelle positive allo screening stesso.
I disturbi ipertensivi della gravidanza negli Stati Uniti sono aumentati da circa 500 casi per 10.000 parti a 1.021 casi per 10.000 parti dal 1993 al 2016-2017 e rimangono una delle principali cause di morbilità e mortalità materna, scrivono il presidente della task force Michael J. Barry, del Massachusetts General Hospital di Boston, e colleghi, nella dichiarazione finale di raccomandazione.
L’USPSTF ha commissionato una revisione sistematica per valutare i rischi e i benefici dello screening ipertensivo per le donne in gravidanza asintomatiche. La conseguente raccomandazione di grado B indica che lo screening per i disturbi ipertensivi in gravidanza utilizzando misurazioni della pressione sanguigna produce un sostanziale beneficio netto. La raccomandazione si applica a «tutte le donne incinte senza una diagnosi nota di un disturbo ipertensivo della gravidanza o ipertensione cronica» affermano gli autori.
La raccomandazione richiede l’uso di misurazioni della pressione sanguigna per valutare i disturbi ipertensivi, con misurazioni effettuate a ogni visita prenatale. Un risultato positivo per ipertensione di nuova insorgenza è stato definito come pressione arteriosa sistolica di 140 mm Hg o pressione diastolica 90 mm Hg in assenza di ipertensione cronica, sulla base di due misurazioni ad almeno 4 ore di distanza. La revisione regolare della pressione sanguigna può aiutare a identificare e gestire condizioni potenzialmente fatali.
Tuttavia, lo screening da solo non è sufficiente a migliorare le disuguaglianze nei risultati di salute associati ai disturbi ipertensivi della gravidanza, sottolineano gli autori. I dati di studi precedenti hanno dimostrato che i pazienti neri sono ad aumentato rischio di disturbi ipertensivi della gravidanza e gravi complicanze, e che i pazienti neri e ispanici con disturbi ipertensivi della gravidanza hanno il doppio del rischio di ictus rispetto ai pazienti bianchi.
Nel rapporto delle evidenze che supporta la raccomandazione, Jillian T. Henderson, del Kaiser Permanente di Portland e colleghi hanno esaminato sei studi per un numero complessivo di 10.165 individui. Gli studi (cinque studi clinici e uno studio non randomizzato) hanno confrontato i cambiamenti nello screening prenatale con la cura abituale.
Nel complesso, la revisione non ha prodotto prove che altre strategie di screening fossero più utili della misurazione della pressione arteriosa di routine per identificare i disturbi ipertensivi della gravidanza nelle donne asintomatiche.
I risultati citati a sostegno della raccomandazione sono stati limitati da diversi fattori, tra cui la mancanza di potere sia nel rilevare gli esiti di salute della gravidanza e i potenziali danni di diversi programmi di screening, sia nel valutare gli esiti per gli indiani d’America, i nativi dell’Alaska o gli individui neri, che hanno tassi molto più elevati di disturbi ipertensivi della gravidanza, rilevano gli autori.
Pertanto, Henderson e colleghi concludono che sono necessarie ulteriori ricerche per identificare quali approcci di screening possano portare a una migliore rilevazione della malattia e migliori esiti di salute, ma i risultati della revisione, specificano, supportano la raccomandazione di grado B per lo screening ipertensivo di tutte le donne in gravidanza.
L’importanza di un’identificazione precoce di misurazioni alterate
La nuova raccomandazione è importante perché può aiutare tutte le mamme e i bambini a essere più sani, osserva Wanda Nicholson, vicepresidente della task force e professore di prevenzione e salute della comunità presso la George Washington University di Washington.
«Stiamo raccomandando che tutte le persone incinte abbiano un controllo della pressione sanguigna a ogni visita durante la gravidanza» ha detto Nicholson. «Sappiamo che c’è una crisi di salute materna in questo Paese e sappiamo che i disturbi ipertensivi della gravidanza sono uno dei fattori chiave legati a questo problema».
Sfortunatamente, aggiunge, persistono ostacoli allo screening di routine per i disturbi ipertensivi della gravidanza. L’incidenza di questi ultimi è più alta in molte delle stesse popolazioni che hanno anche difficoltà ad accedere alle cure prenatali regolari, in particolare nei neri, nativi americani o nativi dell’Alaska, rileva. La nuova raccomandazione serve anche come un’opportunità per richiamare l’attenzione sulle disparità di assistenza sanitaria per queste popolazioni, non solo durante la gravidanza, ma in generale, sottolinea.
Nella pratica clinica, la definizione di disturbi ipertensivi della gravidanza comporta tre diverse diagnosi – ipertensione gestazionale, preeclampsia ed eclampsia – che possono essere viste come punti su un continuum, afferma Nicholson. Quanto prima i pazienti vengono identificati con disturbi ipertensivi della gravidanza, tanto prima possono iniziare l’intervento e il trattamento, sottolinea. A tal fine, ha suggerisce l’uso di un bracciale per la pressione sanguigna di dimensioni adeguate a ottenere una lettura accurata ed evitare diagnosi mancate.
La task force ha anche delineato diverse aree chiave per ulteriori ricerche, continua Nicholson. In primo luogo, sono necessarie ulteriori ricerche su strategie di screening alternative, come il monitoraggio della pressione arteriosa a domicilio per i pazienti, nonché le visite in telemedicina. In secondo luogo, sono necessari ulteriori studi per affrontare le disparità nelle cure prenatali e includere popolazioni più diversificate nella ricerca clinica. In terzo luogo, gli studi futuri devono considerare i determinanti sociali della salute e altri fattori che potrebbero influire sugli esiti della salute materna.
Gli esami di routine nelle visite prenatali ambulatoriali restano i più affidabili
Alcuni medici potrebbero essere delusi dalla scoperta primaria dell’Evidence Report secondo cui nessuna strategia di screening alternativa ha superato la misurazione della pressione sanguigna di routine, hanno scritto Anne E. Denoble e Christian M. Pettker, entrambi della Yale University di New Haven, in un editoriale di accompagnamento.
Sebbene potenzialmente frustranti a prima vista, i risultati del rapporto sulle prove forniscono una base per il miglioramento e la rassicurazione che i migliori metodi di screening esistenti sono fondamentali: visite prenatali regolari con misurazioni di routine della pressione sanguigna in ambulatorio e screening delle proteine urinarie quando clinicamente indicato.
Tuttavia, la revisione USPSTF ha anche rilevato lacune di ricerca persistenti che devono essere affrontate per migliorare significativamente gi esiti di salute materna, affermano. Lacune notevoli includono il numero sproporzionatamente basso di pazienti neri negli studi attuali e la necessità di studi di modelli alternativi di assistenza prenatale, incluso l’uso del monitoraggio remoto della pressione sanguigna e l’uso di biomarcatori per lo screening e la previsione dei disturbi ipertensivi della gravidanza.
La limitazione più sorprendente potrebbe essere l’attenzione alle cure prenatali, con mancanza di attenzione al rischio di mortalità postpartum, dato che più della metà dei decessi correlati alla gravidanza si verificano dopo il parto, osservano gli editorialisti. Sebbene gli attuali strumenti di screening possano essere utilizzati nella pratica «con abilità», affermano, è necessario un maggiore sforzo a più livelli per affrontare la più ampia crisi della salute materna negli Stati Uniti.
Importante non limitarsi alla preeclampsia
Lo screening per i disturbi ipertensivi della gravidanza «può e deve essere di competenza degli internisti» scrivono Srilakshmi Mitta, Cary P. Gross e Melissa A. Simon, rispettivamente della Brown University, della Yale University e della Northwestern University, in un editoriale separato. La raccomandazione di estendere lo screening oltre la preeclampsia è tempestiva, dato il costante aumento di tutti i disturbi ipertensivi della gravidanza dal 1990, rilevano gli autori.
La gravidanza non è l’unico momento per lo screening, la consulenza e la gestione dei disturbi ipertensivi, sottolineano. «Tutte le persone che hanno capacità riproduttiva e/o stanno pianificando una gravidanza, insieme a quelle che sono nel postpartum, dovrebbero essere sottoposte a screening per i disturbi ipertensivi, allineando l’USPSTF con le linee guida dell’American College of Obstetricians and Gynecologists, dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association» dichiarano, e tutti i medici dovrebbero essere coinvolti nell’identificare e trattare i disturbi ipertensivi della gravidanza. Soprattutto nelle minoranze etniche per le quali l’assistenza primaria può essere l’unica fonte di assistenza sanitaria.
«La gravidanza è una finestra di opportunità per influenzare il corso della vita attuale e futura, non solo dell’individuo, ma anche del feto, degli altri bambini e della famiglia» e un intervento tempestivo ha il potenziale per un grande impatto sulla salute pubblica, concludono.
Fonte:
US Preventive Services Task Force; Barry MJ, Nicholson WK, Silverstein M, Cabana MD, Chelmow D, Coker TR, Davis EM, Donahue KE, Jaén CR, Li L, Ogedegbe G, Rao G, Ruiz JM, Stevermer J, Tsevat J, Underwood SM, Wong JB. Screening for Hypertensive Disorders of Pregnancy: US Preventive Services Task Force Final Recommendation Statement. JAMA. 2023 Sep 19;330(11):1074-1082. doi: 10.1001/jama.2023.16991. leggi