Per il trattamento delle ustioni termiche gravi il farmaco NexoBrid a base di enzimi proteolitici si è dimostrato più efficace nella rimozione precoce dell’escara
Per il trattamento delle ustioni termiche gravi il farmaco NexoBrid a base di enzimi proteolitici si è dimostrato più efficace dello standard of care nella rimozione precoce dell’escara, come evidenziato dai risultati dello studio di fase III DETECT pubblicati di recente sul Journal of Burn Care & Research.
Basandosi sui dati dello studio, a fine dicembre 2022 La Fda ha approvato NexoBrid (anacaulase-bcdb), un farmaco botanico contenente enzimi proteolitici, con l’indicazione per la rimozione dell’escara (lesione cutanea caratterizzata dalla presenza di una crosta formata da siero, sangue o pus) negli adulti con ustioni termiche profonde a spessore parziale e/o totale.
L’attuale standard di cura (SOC) per le ustioni profonde è la rimozione dell’escara (sbrigliamento o debridement, ovvero la rimozione di ogni tipo di materiale necrotico da una ferita con l‘obiettivo di promuoverne la guarigione), prevalentemente mediante escissione chirurgica seguita da innesto cutaneo. Pur riducendo la mortalità e le cicatrici, l’escissione chirurgica è traumatica e richiede personale e strutture specializzate, hanno premesso gli autori.
Il debridement enzimatico e selettivo precoce dell’escara è una modalità alternativa non chirurgica che può, in molti casi, ovviare alla necessità dell’escissione chirurgica e ai suoi inconvenienti e complicanze intrinseci. «Dal 1970 i chirurghi hanno gestito le ustioni profonde mediante sbrigliamento chirurgico e autotrapianto cutaneo» hanno scritto gli autori guidati da Yaron Shoham, chirurgo plastico e ricostruttivo presso il Soroka University Medical Center. «Abbiamo testato la possibilità di evitare con NexoBrid l’intervento chirurgico di riduzione dell’escara e di raggiungere risultati a lungo termine paragonabili a quelli dello standard of care».
Confronto del nuovo agente con placebo e standard of care
Nel trial internazionale DETECT, di fase III, multicentrico, randomizzato e controllato, 175 pazienti adulti con ustioni profonde che coprivano dal 3% al 30% della superficie corporea sono stati assegnati in modo casuale in un rapporto 3:3:1 a essere trattati con NexoBrid (n = 77), con uno standard di cura chirurgico o non chirurgico (SOC) (n = 68) o con un gel veicolo (n = 24). L’endpoint primario era la rimozione completa dell’escara al termine della fase di sbrigliamento, mentre gli esiti secondari erano la necessità di un intervento chirurgico e il tempo necessario per completare la rimozione dell’escara.
I partecipanti nel gruppo NexoBrid hanno applicato 2 g di polvere sterile miscelati con 20 g di veicolo gel sterile sull’1% dell’ustione. Dopo aver protetto i bordi della lesione con gel di vaselina, la ferita è stata coperta con una medicazione occlusiva per quattro ore. Al termine i ricercatori hanno rimosso la medicazione, l’agente e tutta l’escara disciolta e poi hanno immerso la ferita in una soluzione antibatterica per 2 ore prima di valutare i risultati. Lo stesso processo è stato seguito per i soggetti nel gruppo veicolo, nei quali non è stata applicata la polvere.
Con NexoBrid risultati migliori dell’approccio standard
Il nuovo agente ha ampiamente sovraperformato il veicolo, con il 93% dei pazienti che hanno raggiunto l’endpoint primario della rimozione completa dell’escara al termine della fase di sbrigliamento rispetto solo al 4% nel gruppo veicolo (P<0,001).
Confrontando la quota di partecipanti che hanno avuto bisogno di un’escissione chirurgica per la rimozione dell’escara nei gruppi trattati con NexoBrid e con lo standard di cura, l’intervento chirurgico è stato necessario rispettivamente nel 4% e nel 72% dei soggetti (P<0,001), con una probabilità del 98,9% inferiore di ricorrere all’escissione per il gruppo NexoBrid vs il gruppo SOC (OR = 0,011, P<0,0001).
Nei soggetti sottoposti a trattamento enzimatico si è verificata una perdita di sangue significativamente inferiore rispetto al gruppo SOC (rispettivamente 14 ml ± 512 ml contro 814 ml ± 1.020 ml, P<0,0001).
Il tempo mediano stimato per completare la rimozione dell’escara è stato di 1,02 e 3,83 giorni rispettivamente per i bracci NexoBrid e SOC (P<0,0001). Il farmaco è apparso sicuro e ben tollerato, senza effetti dannosi sulla chiusura della ferita e sulla cicatrizzazione.
Anche l’aspetto della cicatrice dopo 12 mesi nel gruppo NexoBrid è stato considerato non inferiore rispetto al gruppo SOC (rispettivamente 3,7 ± 2,1 vs. 5 ± 3,1,) come misurato dalla Modified Vancouver Scar Scale che classifica le cicatrici su una scala da 0 a 15 (dove 15 corrisponde all’aspetto peggiore).
Come hanno commentato gli autori, l’introduzione del debridement enzimatico rapido come alternativa non chirurgica per molte ustioni profonde rappresenta un progresso significativo nella cura delle ustioni. Lo sbrigliamento/escissione chirurgica è attualmente riconosciuto come lo standard per la rimozione dell’escara, tuttavia questa tecnica richiede un elevato livello di esperienza per distinguere tra tessuto vitale e non vitale. È inoltre associato a una significativa perdita di sangue e di calore e una scarsa capacità selettività dell’operatore può causare il sacrificio di tessuti vitali insieme all’escara. Di conseguenza viene spesso ritardato finché non viene raggiunta una diagnosi accurata della profondità dell’ustione che conferma la necessità della chirurgia, compromettendo così i vantaggi dell’intervento precoce.
Un vantaggio importante del debridement enzimatico rapido è la sua selettività, esponendo il letto della ferita sottostante e consentendo una valutazione visiva della profondità e della vitalità del derma e del suo potenziale di chiusura spontanea mediante epitelizzazione con una minore necessità di innesto cutaneo. Inoltre riduce il rilascio di mediatori infiammatori e il rischio di infezione.
Referenze
Shoham Y et al. Early enzymatic burn debridement – results of the DETECT multicenter Randomized Controlled Trial. J Burn Care Res. 2023 Sep 16;irad142.