Nei pazienti con diabete di tipo 2 scarsamente controllato l’aggiunta settimanale di tirzepatide all’insulina basale ha ridotto i livelli di emoglobina glicata
Nei pazienti con diabete di tipo 2 scarsamente controllato l’aggiunta settimanale di tirzepatide all’insulina basale ha ridotto i livelli di emoglobina glicata rispetto all’aggiunta di insulina lispro tre volte al giorno, come dimostrato dai risultati dello studio di fase IIIb SURPASS-6 appena pubblicati su JAMA e presentati al congresso 2023 dell’European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Questo è stato il sesto studio del programma clinico SURPASS. In precedenza il trial SURPASS-5 aveva confrontato tirzepatide o placebo più insulina glargine. Anche in quel caso tutte e tre le dosi di tirzepatide testate, 5, 10 o 15 mg, hanno portato a riduzioni dell’emoglobina glicata (HbA1c) significativamente maggiori entro la settimana 40 rispetto al placebo.
In SURPASS-6 sono stati arruolati 1.428 pazienti provenienti da 135 centri in 15 paesi dal 2020 al 2022. L’età media era di 58,8 anni, il 57,7% erano donne e l’HbA1c media era 8,8%. Per essere inclusi i partecipanti dovevano avere un diabete di tipo 2 non adeguatamente controllato con insulina basale una o due volte al giorno, inclusa insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn, che contiene protamina che ne rallenta l’azione), insulina glargine, insulina detemir o insulina degludec, con una combinazione massima di due antidiabetici orali tra cui metformina, sulfonilurea o un inibitore della DPP-IV. Gli agenti orali, a eccezione della metformina, sono stati interrotti al basale.
Sono stati esclusi i pazienti con diabete di tipo 1, eGFR inferiore a 30 ml/min/1,73 m2 o inferiore a 45 con il trattamento con metformina, con retinopatia diabetica proliferativa, edema maculare diabetico o retinopatia diabetica non proliferativa che richiedeva un trattamento immediato.
«Clinicamente, nei pazienti con retinopatia o maculopatia attiva, starei molto attento ad abbassare la HbA1c. Nello studio c’erano pochissimi pazienti che avevano un peggioramento della retinopatia, che era comunque minimo e uguale tra i due bracci» ha fatto presente il co-autore Juan Frías del Velocity Clinical Research di Los Angeles.
Dopo la randomizzazione, 708 pazienti hanno ricevuto insulina lispro prandiale tre volte al giorno e 243, 238 e 236 pazienti hanno ricevuto rispettivamente 5, 10 e 15 mg di tirzepatide per via iniettiva una volta alla settimana. Durante lo studio è stato fissato un target di glicemia a digiuno pari a 100-125 mg/dl.
Aggiunta di tirzepatide non inferiore e superiore a insulina lispro
Nei pazienti trattati con un regime di insulina glargine, la variazione media stimata della HbA1c rispetto al basale alla settimana 52 è stata del -2,1% per quelli assegnati a uno dei tre diversi dosaggi di tirzepatide, in confronto al -1,1% per i soggetti randomizzati a ricevere insulina lispro, con livelli medi di HbA1c del 6,7% rispetto al 7,7% (P<0,001), ha riferito al congresso Frías. Questi risultati hanno soddisfatto i criteri di non inferiorità dello studio e hanno raggiunto una superiorità statistica.
Quanti hanno aggiunto tirzepatide hanno avuto una probabilità più di quattro volte superiore di raggiungere una HbA1c inferiore al 7% (68% contro 36% nel gruppo insulina lispro, OR 4,2), raggiungendo un endpoint secondario chiave.
Inoltre, i pazienti che assumevano tirzepatide hanno avuto una perdita di peso media di 9 kg nel corso di 52 settimane, mentre quelli che avevano aggiunto insulina lispro hanno guadagnato 3,2 kg.
«Tirzepatide ha mostrato un controllo della glicemia e del peso corporeo clinicamente e significativamente superiore rispetto a insulina lispro ed è stato associato a un’ipoglicemia sostanzialmente meno significativa dal punto di vista clinico e a un minore utilizzo di insulina» ha continuato il relatore.
Dopo aver iniziato con una media di 46 UI/giorno di insulina glargine al basale, i soggetti randomizzati ad aggiungere insulina lispro hanno concluso con una media giornaliera di 62 UI/giorno di lispro e 42 UI/giorno di glargine entro la settimana 52. «Quindi questi i pazienti assumevano più di 100 unità di insulina al giorno» ha osservato Frías. Quelli che assumevano anche tirzepatide hanno invece terminato lo studio con una media giornaliera di 13 UI/giorno. «Anche se questo non era uno degli obiettivi dello studio, fino al 20% dei pazienti trattati con tirzepatide è stato effettivamente in grado di sospendere del tutto l’insulina basale» ha aggiunto.
Come prevedibile con un GLP-1 agonista, gli eventi avversi più frequenti sono stati sintomi gastrointestinali da lievi a moderati, come nausea, diarrea e vomito, mentre con insulina lispro solo l’1,1% dei pazienti ha lamentato nausea. Tuttavia l’ipoglicemia/ipoglicemia grave è stata più comune con insulina lispro e si è verificata con un tasso di 4,4 eventi per anno-paziente, mentre complessivamente con tutte le dosi di tirzepatide il tasso è stato di 0,4 eventi per anno-paziente.
«Dimostrando di essere superiore a insulina lispro in termini del cosiddetto trio HbA1c, perdita di peso ed eventi ipoglicemici, tirzepatide rappresenta sia un’opzione di intensificazione del trattamento più semplice da seguire che più efficace» ha commentato il co-moderatore Konstantinos Toulis, consulente in endocrinologia e diabete al General Military Hospital di Salonicco, in Grecia. «Mentre si attendono dati sulla sicurezza a lungo termine, questo sembra essere un netto passo avanti da ogni punto di vista, forse un po’ meno da quello del contribuente».
Referenze
European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2023 Annual Meeting: Presented on October 3, 2023.
Rosenstock J et al. Tirzepatide vs Insulin Lispro Added to Basal Insulin in Type 2 Diabetes: The SURPASS-6 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Oct 3.
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