Sclerosi multipla: da uno studio svedese nuove conferme di efficacia per il trapianto autologo di staminali ematopoietiche
La maggior parte dei pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente (SMRR) trattati con trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche (AHSCT) non ha mostrato evidenza di attività della malattia (NEDA) per 5-10 anni. È quanto hanno mostrato i dati osservazionali di uno studio pubblicato online sul “Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry”.
Dei 174 pazienti svedesi trattati con AHSCT, la NEDA stimata era del 73% (IC 95% 66-81) a 5 anni e del 65% (IC 95% 57-75) a 10 anni, riferiscono i ricercatori, guidati da Joachim Burman, dell’Università di Uppsala (Svezia).
Un totale di 149 pazienti presentava disabilità al basale. Nel corso di un follow-up mediano di 5,5 anni, il 54% è migliorato, il 37% è rimasto stabile e il 9% è peggiorato.
«L’incidenza di eventi avversi gravi era bassa e non vi era alcuna segnalazione di mortalità correlata al trattamento, suggerendo che l’AHSCT può essere effettuato in modo sicuro all’interno dell’assistenza sanitaria di routine» scrivono i ricercatori. I risultati supportano l’unico studio randomizzato controllato condotto fino ad oggi, aggiungono.
La chemioterapia ad alte dosi seguita da AHSCT è stata usata per trattare la SM dal 1990, osservano Burman e colleghi. «L’obiettivo dell’AHSCT è quello di ripristinare il sistema immunitario eliminando i linfociti autoreattivi, al fine di indurre la remissione a lungo termine» ricordano.
Lo Swedish Board of Health and Welfare ha approvato l’AHSCT per la SM nel 2016, ma nella maggior parte dei paesi non è stato ancora integrato nelle linee guida cliniche. Nel 2020, la National Multiple Sclerosis Society (NMSS) ha emesso raccomandazioni sull’utilizzo dell’AHSCT nella SM.
Sta emergendo un consenso su quali pazienti siano i migliori candidati per l’AHSCT e rimangono domande sul protocollo ideale, in particolare sul miglior regime di condizionamento per uccidere le cellule immunitarie, ha detto l’NMSS.
Lo studio in corso BEAT-MS, che confronta l’AHSCT sperimentale con i farmaci biologici ad alta efficacia per la SM recidivante resistente al trattamento negli Stati Uniti e nel Regno Unito, può fornire alcune risposte.
Analisi retrospettiva di dati prospettici di registro
Per esaminare l’efficacia dell’AHSCT, Burman e colleghi hanno condotto un’analisi retrospettiva dei dati raccolti prospetticamente dal registro svedese della SM. Hanno valutato la sicurezza esaminando le cartelle cliniche elettroniche dei pazienti per 100 giorni dopo la procedura. I pazienti sono stati trattati tra il 2004 e il 2020.
Delle 174 persone nello studio, il 64% erano donne. L’età media al momento dell’AHSCT era di 31 anni e la durata mediana della malattia era di 3,4 anni. La NEDA è stata definita come l’assenza di nuove recidive, di lesioni nuove o ingrandite alla risonanza magnetica e di un peggioramento confermato della disabilità.
Il tasso annualizzato di recidive è stato di 1,7 nell’anno precedente all’AHSCT e di 0,035 durante il periodo di follow-up. Tutti i casi di peggioramento confermato della disabilità si sono verificati indipendentemente dalle recidive.
La mediana del punteggio EDSS (Expanded Disability Status Scale) al basale era di 3,5 su una scala da 0 (che indica nessuna disabilità) a 10. All’ultimo follow-up, l’EDSS mediano era di 2, significativamente inferiore al punteggio basale (P < 0,0001).
I pazienti hanno ricevuto una mediana di due trattamenti modificanti la malattia (DMT) prima dell’AHSCT e 23 pazienti non erano stati precedentemente trattati. Dopo una mediana di 2,9 anni, 20 pazienti hanno ricevuto un DMT dopo l’AHSCT. Dopo una mediana di 4,1 anni, 10 pazienti sono passati dalla SMRR alla SMR secondaria progressiva.
I dati relativi alla sicurezza
La neutropenia febbrile è stata l’effetto indesiderato più comune, sperimentato dal 68% dei pazienti. Complessivamente, cinque pazienti hanno avuto bisogno di terapia intensiva e 61 hanno sviluppato un’infezione batterica entro 100 giorni dal trattamento.
La riattivazione dell’herpes zoster è stata documentata in tre pazienti e tre pazienti hanno avuto un’infezione fungina localizzata confermata. Nessun paziente ha sviluppato malattie correlate al virus di Epstein-Barr o al citomegalovirus. Non sono stati segnalati decessi correlati al trattamento.
I primi studi con l’AHSCT avevano sollevato preoccupazioni relativi alla sicurezza ed «è importante notare che nessun paziente è morto in questo studio» ha commentato Ruth Dobson, della Queen Mary University di Londra.
Tuttavia, cinque pazienti hanno avuto bisogno di ricovero in terapia intensiva e la maggior parte dei pazienti ha richiesto il trattamento di infezioni durante il trattamento, ha sottolineato Dobson. «Questo sarebbe in linea con altri studi più recenti e sottolinea la necessità di selezionare attentamente i pazienti per questo tipo di trattamenti» ha scritto.
«A 10 anni, il 65% dei pazienti non aveva evidenza di attività della malattia, il 75% a 5 anni» ha osservato. «Questo sottolinea l’efficacia di questo trattamento nelle persone con SM. Abbiamo bisogno di più prove comparative, come quelle che vengono generate con STAR-MS (uno studio britannico di confronto tra il trapianto di cellule staminali autologhe e i trattamenti ad alta efficacia), al fine di essere in grado di contestualizzare l’efficacia rispetto ad altri trattamenti che sono ora di uso sempre più comune.
L’assenza di un gruppo di controllo nello studio di Burman e coautori ha precluso conclusioni definitive sulla dimensione dell’effetto dell’AHSCT rispetto ad altri trattamenti SMRR, osservano gli stessi ricercatori. Inoltre, riconoscono che alcuni dati potrebbero essere mancanti e che potrebbero quindi aver portato a sottostime, principalmente di eventi avversi.
Fonte:
Silfverberg T, Zjukovskaja C, Ljungman P, et al. Haematopoietic stem cell transplantation for treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis in Sweden: an observational cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2023 Sep 25. doi: 10.1136/jnnp-2023-331864. [Epub ahead of print] leggi